子宫内膜癌要切除哪些？

子宫内膜癌的手术范围并非固定不变，通常需要切除全子宫、双侧输卵管和双侧卵巢，并根据病情分期决定是否清扫盆腔及腹主动脉旁淋巴结。部分特殊类型或晚期病例还可能涉及大网膜、阑尾及腹膜活检。

决定切除范围的核心因素

1、肿瘤分期：** 国际妇产科联盟分期是决定手术范围的首要依据。局限于子宫体的早期病变，筋膜外全子宫切除加双侧附件切除即可满足基本要求；一旦宫颈间质受累或宫外扩散，切除范围需相应扩大。

2、病理类型：** 子宫内膜样腺癌与非子宫内膜样腺癌的处理策略存在差异。后者侵袭性更强，即使早期也可能需要更广泛的腹膜评估与淋巴结切除。

3、肌层浸润深度：** 术前影像与术中冰冻病理评估肌层浸润深度，直接关系到淋巴结切除的必要性。浸润深度超过二分之一时，淋巴结转移风险明显升高。

4、淋巴结状态：** 盆腔淋巴结与腹主动脉旁淋巴结是常见的转移路径。前哨淋巴结活检技术已逐步应用于临床，可在减少系统清扫创伤的同时获得准确分期。

5、患者个体情况：** 年龄、合并症、生育需求及全身状况均会影响术式选择。年轻早期患者若强烈要求保留生育功能，在严格筛选和严密随访前提下可考虑保守治疗，但这不属于标准手术范畴。

手术切除的具体器官与组织

• 全子宫：** 包括子宫体与宫颈，是手术的核心步骤，通常经腹腔镜或开腹完成。
• 双侧输卵管与卵巢：** 一并切除，以消除激素来源并降低同时性卵巢病变风险。
• 盆腔淋巴结：** 根据分期与病理类型决定是否清扫，清扫范围涵盖髂内外、闭孔及髂总血管周围淋巴结。
• 腹主动脉旁淋巴结：** 高位转移者需向上延伸至肾静脉水平，取样或清扫。
• 大网膜与阑尾：** 仅针对特殊病理类型如浆液性癌、透明细胞癌或癌肉瘤，进行切除与活检。

证据与数据

美国国家综合癌症网络发布的2024年子宫肿瘤临床实践指南指出，对于病灶局限于子宫体的子宫内膜样腺癌，筋膜外全子宫切除加双侧附件切除是标准术式；而浆液性癌、透明细胞癌及癌肉瘤因腹腔播散风险高，需同时行大网膜切除与腹膜活检。该指南基于多中心回顾性研究数据，纳入病例超过一万例，明确了不同病理类型对应的手术范围差异。

术后与随访

手术切除范围确定后，约百分之十五至二十的患者术后病理会升级分期，因此最终治疗方案需依据石蜡病理结果调整。低危患者术后仅需定期随访，高危患者可能补充放疗或化疗。术后随访通常每三至六个月一次，持续两年，之后逐渐延长间隔。

子宫内膜癌切除范围以全子宫加双侧附件为基础，淋巴结及腹膜切除需结合分期与病理类型个体化制定。术后必须依据最终病理调整辅助治疗，并坚持规律随访。

常见问题

是。双侧卵巢是常规切除目标，因其可能隐藏微小转移灶并持续产生雌激素。仅对极早期、强烈要求保留生育功能的年轻患者在严格筛选下可考虑保留，但需充分知情同意。

否。低危患者如肌层浸润浅、病理为高分化子宫内膜样腺癌，可不行系统淋巴结清扫。中高危患者则建议行前哨淋巴结活检或系统清扫以明确分期。

否。全子宫切除是标准治疗的组成部分。仅对分化好、局限在子宫内膜层、无肌层浸润且强烈要求生育的年轻患者，在严密随访下可尝试保守治疗，但复发风险需自行承担。

仅针对特殊病理类型，如浆液性癌、透明细胞癌或癌肉瘤。这些类型腹腔播散风险高，需切除大网膜与阑尾以准确分期并减少残留病灶。

参考资料

[1] 美国国家综合癌症网络. 子宫肿瘤临床实践指南. 2024.

[2] 国际妇产科联盟. 子宫内膜癌分期系统. 2023.

[3] 中华医学会妇科肿瘤学分会. 子宫内膜癌诊治指南. 人民卫生出版社.

[4] 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会. 子宫内膜癌手术病理分期与治疗规范. 中国癌症杂志.