冠心病、中风、糖尿病和慢性肾病患者如何控制血糖

冠心病、中风、糖尿病和慢性肾病患者控制血糖，需要采取比一般糖尿病患者更严格的管理策略，核心目标是在避免低血糖的前提下，将糖化血红蛋白控制在个体化目标范围内，同时兼顾心、脑、肾保护。

1、个体化血糖目标：多数合并心脑血管疾病或慢性肾病的糖尿病患者，糖化血红蛋白控制目标为7.0%至7.5%；高龄、病程长、反复低血糖或预期寿命有限者，可放宽至8.0%至8.5%；年轻、病程短、无严重并发症者，可控制在6.5%至7.0%。具体目标由接诊医师根据整体状况确定。

2、血糖监测频率：病情稳定者每周监测2至4次空腹血糖和餐后2小时血糖；调整治疗方案期间需增加到每天3至4次；使用胰岛素或磺脲类药物者，应增加夜间血糖监测，以识别无症状性低血糖。持续葡萄糖监测有助于发现血糖波动模式。

3、饮食结构调整：每日碳水化合物供能比控制在45%至60%，优先选择低升糖指数食物，如全谷物、杂豆、绿叶蔬菜。钠盐摄入每日低于5克，慢性肾病患者需根据肾功能分期进一步限制蛋白质摄入量，通常为每公斤体重每日0.6至0.8克。

4、运动处方：每周进行至少150分钟中等强度有氧运动，如快走、骑车，分5天完成，每次30分钟。合并冠心病者运动前需经心脏康复评估；中风后遗留运动障碍者，应在康复治疗师指导下进行个体化训练。运动前后监测血糖，避免空腹运动。

5、药物选择原则：合并冠心病或中风者，优先选用具有心血管获益证据的降糖药物；合并慢性肾病者，优先选用对肾脏影响小、经肾排泄少的药物。具体用药方案由内分泌科医师根据肾功能分期、心功能状态和低血糖风险综合制定，禁止自行调整。

6、低血糖预防：糖化血红蛋白低于7.0%者、使用胰岛素或促泌剂者、慢性肾病患者，均属于低血糖高危人群。出现心悸、出汗、手抖、意识模糊时，立即测血糖。反复发生低血糖者需及时复诊，调整治疗方案。

7、综合管理指标：除血糖外，血压应控制在130/80毫米汞柱以下，低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8毫摩尔每升以下，慢性肾病患者还需定期监测尿白蛋白与肌酐比值及估算肾小球滤过率。多项危险因素同时控制，才能降低心脑血管事件和肾功能恶化风险。

一项纳入超过1万例2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者的随机对照研究显示，将糖化血红蛋白控制在7.0%以下并联合综合危险因素管理，主要心血管事件发生率显著低于常规管理组（来源：中国2型糖尿病防治指南，2020年版）。《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》指出，合并慢性肾脏病3期及以上者，糖化血红蛋白目标可放宽至7.5%至8.0%，以降低低血糖风险。

血糖管理需贯穿冠心病、中风、糖尿病和慢性肾病治疗全程，目标因人而异，监测与复诊不可中断。

常见问题

是。合并冠心病者通常要求糖化血红蛋白控制在7.0%至7.5%，但高龄或反复低血糖者可放宽，需由医师个体化确定。

多数中风后糖尿病患者糖化血红蛋白目标为7.0%至7.5%，若存在严重神经功能缺损或低血糖风险，可放宽至8.0%至8.5%。

否。慢性肾病患者肾功能分期不同，药物选择和剂量差异大，自行调整可能导致低血糖或肾损伤加重，必须由医师决定。

需同时控制碳水化合物总量和蛋白质摄入量，钠盐每日低于5克，蛋白质按每公斤体重每日0.6至0.8克，具体由营养师制定。

需监测糖化血红蛋白、空腹和餐后血糖、血压、低密度脂蛋白胆固醇、尿白蛋白与肌酐比值及估算肾小球滤过率。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2020年版). 中华糖尿病杂志, 2021.

[2] 中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 2020.

[3] 中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南. 中华肾脏病杂志, 2019.

[4] 中国脑卒中防治指导规范(2021年版). 国家卫生健康委员会.