高血压病脑出血最常见的部位？

高血压病脑出血最常见的部位是基底节区，尤其是壳核。该区域供血动脉为大脑中动脉的深穿支，长期高血压导致这些小动脉壁发生玻璃样变或微动脉瘤形成，血压骤升时易破裂出血。基底节区出血约占高血压性脑出血的百分之六十至七十。

解剖与血流动力学基础

1、血管解剖特点：大脑中动脉发出的豆纹动脉从主干呈直角分出，承受压力较高，是高血压脑出血的好发血管。

2、基底节区结构：壳核、苍白球、尾状核及内囊构成基底节区，其中壳核出血占比最高。

3、其他常见部位：丘脑、脑桥、小脑齿状核及脑叶皮层下白质也可发生，但发生率低于基底节区。

不同部位出血的临床特征

1、壳核出血：常出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍及同向性偏盲，出血量大时可伴意识障碍。

2、丘脑出血：可出现对侧偏身感觉障碍、自发性疼痛及垂直性眼球运动障碍。

3、脑桥出血：起病急骤，常表现为深昏迷、针尖样瞳孔、高热及四肢瘫。

4、小脑出血：突发眩晕、呕吐、枕部头痛，共济失调明显，易压迫脑干危及生命。

流行病学与证据

根据《中国脑出血诊治指南（2019）》引用数据，我国脑出血占所有卒中的百分之十八点八至四十七点六，其中高血压性脑出血占原发性脑出血的百分之七十以上。基底节区出血在高血压性脑出血中占比约百分之六十，丘脑出血约占百分之十至十五，脑桥出血约占百分之十，小脑出血约占百分之十。一项纳入三千余例患者的国内多中心研究显示，壳核出血占高血压性脑出血的百分之五十二点三，丘脑出血占百分之十三点七，脑叶出血占百分之十点二，脑桥出血占百分之八点九，小脑出血占百分之七点四，其他部位占百分之七点五。该研究发表于《中华神经科杂志》2018年。

影像学检查与处理原则

1、头颅计算机断层扫描：发病后立即进行，可快速显示高密度出血灶，明确部位及出血量。

2、磁共振成像：对亚急性期及脑干小出血灶显示优于计算机断层扫描。

3、脑血管造影：用于排除动脉瘤、动静脉畸形等继发性病因。

4、血压管理：病情稳定者收缩压降至一百四十毫米汞柱以下；调整降压方案期间需监测血压波动，避免骤降。

5、外科干预：壳核出血量大于三十毫升、丘脑出血大于十毫升、小脑出血大于十毫升或伴脑干受压时，考虑血肿清除术。

预后与危险因素

基底节区出血三十天病死率约为百分之三十至四十，存活者多遗留不同程度神经功能缺损。长期高血压控制不良、高龄、发病时意识障碍程度重、出血破入脑室均为预后不良因素。

高血压性脑出血最常累及基底节区，壳核为其中首位部位，早期识别与血压管理对改善结局至关重要。

常见问题

是基底节区，尤其壳核。该处豆纹动脉从大脑中动脉呈直角分出，长期高血压易形成微动脉瘤，血压骤升时破裂出血，约占高血压性脑出血的百分之六十。

常见对侧偏瘫、偏身感觉减退及同向性偏盲。出血量大时出现意识模糊或昏迷，部分患者伴失语。症状通常在数分钟至数小时内达到高峰。

否。丘脑、脑桥、小脑及脑叶也可发生，但基底节区占比最高。不同部位表现各异，脑桥出血常深昏迷、针尖样瞳孔，小脑出血以眩晕、呕吐、共济失调为主。

头颅计算机断层扫描是首选，发病后立即检查可显示高密度出血灶并定位。磁共振成像对脑干及亚急性期出血更敏感。脑血管造影用于排除动脉瘤等继发原因。

参考资料

[1] 中华医学会神经病学分会. 中国脑出血诊治指南（2019）. 中华神经科杂志, 2019.

[2] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国高血压性脑出血多中心临床研究. 中华神经科杂志, 2018.

[3] 贾建平, 陈生弟. 神经病学. 第8版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[4] 国家卫生健康委员会. 中国卒中防治报告（2020）. 北京: 人民卫生出版社, 2020.