耿良元 副主任医师
南京脑科医院 神经外科
脑疝是神经外科最危急的临床急症，处理关键在于争分夺秒降低颅内压、解除脑干压迫。核心措施包括：紧急降颅压治疗、明确病因并手术干预、维持生命体征与脑灌注、术后综合监护与康复。以下将分项详述具体操作流程。
一旦怀疑或确认脑疝，需立即启动降颅压方案。首选药物为20%甘露醇，按0.5-1.0克/公斤体重剂量快速静脉滴注，通常在30分钟内完成输注，可重复使用但需监测肾功能与电解质。联合使用呋塞米（速尿）20-40毫克静脉注射，增强利尿效果。对于严重脑水肿，可短期使用糖皮质激素如地塞米松，但需注意其对感染和血糖的影响。同时，过度通气是快速降颅压的辅助手段，通过机械通气将动脉血二氧化碳分压维持在25-30毫米汞柱，持续数小时至24小时，以收缩脑血管、减少脑血容量。需严格监测血气分析，避免过度通气导致脑缺血。
脑疝的常见病因包括颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿或严重脑水肿。需立即进行头颅CT或磁共振成像检查，明确病变性质与位置。若为占位性病变，手术切除或减压是根本措施。例如，硬膜下或硬膜外血肿需紧急开颅清除血肿；脑内血肿或肿瘤需行血肿清除或肿瘤切除术。若病变广泛或位置深在，可实施去骨瓣减压术，即去除部分颅骨以扩大颅腔容积，直接缓解颅内压力。手术需在脑疝发生后的黄金时间（通常为1-2小时内）完成，以最大限度保护脑干功能。
脑疝常伴有意识障碍、呼吸循环紊乱。需立即建立气道，行气管插管或气管切开，保证氧合，维持血氧饱和度在95%以上。监测血压，使用升压药如多巴胺或去甲肾上腺素，将平均动脉压维持在80-100毫米汞柱，以确保脑灌注压不低于60毫米汞柱。同时，控制体温在36-37摄氏度，避免高热加重脑代谢损伤。若出现癫痫，需使用苯妥英钠或丙戊酸钠控制，因癫痫发作可加剧颅内压升高。需持续监测颅内压（通过颅内压探头），指导治疗调整。
术后需在神经重症监护室进行严密观察。监测瞳孔大小、对光反射、格拉斯哥昏迷评分，每1-2小时记录一次。预防并发症如颅内感染、电解质紊乱、应激性溃疡，使用抗生素、补液及质子泵抑制剂。对于脑水肿持续者，可联合使用甘露醇与高渗盐水（3%氯化钠溶液）。康复期需早期启动神经功能锻炼，包括被动关节活动、体位引流，预防深静脉血栓与肺部感染。长期随访中，需评估认知、运动及语言功能，必要时行高压氧治疗或康复理疗。
脑疝的处理是系统性工程，从紧急降颅压到手术干预，再到术后维护，每个环节均需精确执行。延误任何一步均可能导致不可逆的脑损伤或死亡。临床中应保持高度警觉，一旦发现瞳孔不等大、意识恶化或生命体征波动，立即启动应急预案。