对烧伤患者应如何进行机械通气

对烧伤患者进行机械通气，首要判断是否存在上气道梗阻或急性呼吸窘迫综合征，并据此选择无创或有创模式。合并吸入性损伤者，早期气管插管指征应适当放宽，但需以气道通畅度和氧合状态为核心决策依据。

判断是否需要机械通气

1、上气道梗阻：面颈部深度烧伤后水肿进展迅速，可在伤后数小时内压迫气道。出现吸气性喉鸣、声音嘶哑、口咽部炭末沉积或进行性呼吸困难，需立即评估人工气道建立。

2、急性呼吸窘迫综合征：烟雾吸入导致肺泡上皮与毛细血管内皮损伤，可在伤后24至72小时出现顽固性低氧血症。氧合指数低于200毫米汞柱时，通常需要有创通气支持。

3、一氧化碳中毒与氰化物中毒：这类中毒本身不直接决定是否上机，但会加重组织缺氧，干扰氧合判断。血乳酸持续升高、意识障碍者，应结合血气分析综合决策。

4、预防性通气：大面积烧伤合并严重休克、代谢需求极高时，部分患者需预防性机械通气以降低呼吸做功，但需权衡呼吸机相关肺炎风险。

通气模式与参数设置

1、肺保护性通气策略：潮气量按理想体重设定为每公斤4至6毫升，平台压控制在30厘米水柱以下，避免呼吸机相关肺损伤。这一策略在急性呼吸窘迫综合征患者中可降低病死率，参考美国胸科学会2017年发布的临床实践指南。

2、呼气末正压：从5厘米水柱起始，根据氧合和血流动力学逐步滴定。吸入性损伤早期肺顺应性下降，适当提高呼气末正压有助于复张塌陷肺泡，但需监测血压和中心静脉压。

3、吸氧浓度：初始可设为100%，随后在维持血氧饱和度88%至95%的前提下，尽快降至60%以下，减少氧中毒风险。

4、通气模式选择：容量控制模式便于保证分钟通气量，压力控制模式有利于降低气道峰压。病情稳定者可采用同步间歇指令通气联合压力支持；调整参数期间需增加监测频率。

特殊注意事项

1、气道管理：烧伤患者气道水肿可快速进展，气管插管型号宜偏小，拔管前需评估喉头水肿程度。美国烧伤协会2016年发布的烧伤休克与气道管理指南指出，吸入性损伤患者拔管失败率较高，拔管前应行气囊漏气试验。

2、镇静与镇痛：烧伤疼痛剧烈，镇静深度需个体化。每日唤醒评估可缩短机械通气时间，但需在血流动力学稳定前提下进行。

3、呼吸机相关肺炎预防：抬高床头30至45度，每日评估拔管可能，口腔护理使用氯己定。烧伤患者免疫抑制明显，感染防控需贯穿全程。

4、俯卧位通气：中重度急性呼吸窘迫综合征患者，每日俯卧位通气时间不少于12小时，可改善氧合。但需注意烧伤创面受压和管路移位风险。

核心要点

烧伤患者机械通气需兼顾气道梗阻、肺损伤和全身代谢需求，肺保护性策略是基础，动态评估决定模式与参数调整。

常见问题

是。声音嘶哑提示喉头水肿可能，若合并面颈部深度烧伤或吸入性损伤，应尽快评估人工气道，避免突发完全梗阻。

按理想体重每公斤4至6毫升。该策略可减少呼吸机相关肺损伤，需同时监测平台压不超过30厘米水柱。

否。吸入性损伤常伴气道水肿和分泌物增多，无创通气可能延误气道保护，多数情况需有创通气。

抬高床头30至45度，每日评估拔管可能，口腔护理使用氯己定，并严格手卫生。烧伤患者免疫抑制，感染防控需贯穿全程。

参考资料

[1] 美国胸科学会. 急性呼吸窘迫综合征患者机械通气临床实践指南. 2017.

[2] 美国烧伤协会. 烧伤休克与气道管理指南. 2016.

[3] 中华医学会烧伤外科学分会. 中国烧伤早期救治专家共识. 中华烧伤杂志.

[4] 中华医学会呼吸病学分会. 机械通气临床应用指南. 中华结核和呼吸杂志.