主动脉瓣关闭不全杂音是怎么回事？

主动脉瓣关闭不全的杂音是舒张期主动脉血液反向漏入左心室时形成的异常声音，医学上称为舒张期叹气样杂音。该杂音听诊位置多在胸骨左缘第三至第四肋间，是判断主动脉瓣关闭不全的重要体征之一。

杂音产生的机制

1、瓣叶结构异常：主动脉瓣由三个瓣叶组成，舒张期应完全闭合。当瓣叶因风湿性病变、感染性心内膜炎或先天畸形出现增厚、挛缩、穿孔时，闭合不全，血液从主动脉反流至左心室，形成湍流并产生杂音。

2、主动脉根部扩张：马方综合征、长期高血压、主动脉夹层等可导致主动脉根部或升主动脉扩张，瓣环随之扩大，即使瓣叶本身正常，也可因对合不良而出现反流杂音。

3、杂音听诊特征：典型表现为高调、递减型、叹气样，在胸骨左缘第三至第四肋间最清晰，前倾坐位、深呼气末更易听到。中重度反流可伴周围血管征，如脉压增大、水冲脉。

严重程度与伴随体征

1、轻度反流：杂音短促、局限，常无左心室扩大，患者多无症状。

2、中度反流：杂音占据舒张早中期，可闻及Austin Flint杂音，即心尖部舒张期隆隆样杂音，为反流束冲击二尖瓣前叶所致。

3、重度反流：杂音全舒张期，伴明显左心室扩大、心功能下降。据《中国心血管健康与疾病报告2022》数据，我国瓣膜性心脏病患病率约为3.8%，其中主动脉瓣关闭不全在老年退行性瓣膜病中占比逐年上升。

诊断与评估

1、超声心动图：是确诊和分级的主要手段，可评估反流程度、瓣叶形态、左心室大小及射血分数。

2、心电图与胸片：可辅助判断左心室肥厚、扩大及主动脉根部增宽。

3、心导管检查：仅在无创检查结果不明确或需术前评估冠状动脉时使用。

临床处理原则

1、轻度无症状者：每1至2年复查超声心动图，监测左心室大小和功能。

2、中重度或出现症状者：需心内科或心外科评估，考虑手术时机。依据《2020年ACC/AHA瓣膜性心脏病管理指南》，出现症状或左心室射血分数低于55%时，应考虑主动脉瓣置换。

3、急性重度反流：如感染性心内膜炎致瓣叶穿孔或主动脉夹层，需紧急处理。

需要警惕的情况

1、杂音新发或性质改变：可能提示瓣叶穿孔、赘生物或夹层。

2、伴胸痛、晕厥、呼吸困难：提示血流动力学不稳定。

3、发热伴杂音：需排除感染性心内膜炎。

主动脉瓣关闭不全杂音的本质是舒张期血液反流产生的湍流信号，其强度、时限和伴随体征可反映反流严重程度。发现该杂音后应通过超声心动图明确病因和分级，并根据症状及左心室功能决定随访或手术干预。

常见问题

否。轻度无症状且左心室功能正常者通常无需手术，定期复查超声心动图即可；仅中重度反流伴症状或左心室功能下降时才考虑手术。

首选超声心动图，可评估反流程度、瓣叶形态及左心室大小和射血分数，必要时辅以心电图和胸片。

否。该杂音由瓣叶结构或主动脉根部异常引起，通常持续存在，但轻度反流杂音可能较局限，需超声心动图确认。

是。长期未控制的高血压可导致主动脉根部扩张，进而引起瓣环扩大和关闭不全，产生舒张期杂音。

定期复查超声心动图，控制血压，出现胸痛、晕厥或呼吸困难时及时就诊，避免剧烈运动加重心脏负荷。

参考资料

[1] 中国心血管健康与疾病报告编写组. 中国心血管健康与疾病报告2022. 中国循环杂志, 2023.

[2] 中华医学会心血管病学分会. 中国心脏瓣膜病管理指南. 中华心血管病杂志, 2021.

[3] Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation, 2021.

[4] 葛均波, 徐克成. 内科学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.