如何编写腹股沟疝气手术的护理记录

腹股沟疝气手术的护理记录应围绕术前评估、术中配合与术后观察三个环节，按时间顺序客观记录生命体征、切口情况、疼痛程度、活动能力及并发症风险，确保记录真实、完整、可追溯。

腹股沟疝气手术护理记录的编写要点

1、术前护理记录：记录患者基本信息、疝气类型、病程时长及既往病史；记录术前禁食禁饮时间，成人一般为禁食8小时、禁饮2小时；记录皮肤准备范围及完成时间；记录术前生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压的具体数值；记录术前宣教内容，如深呼吸训练、床上排尿训练等。

2、术中护理记录：记录手术名称、麻醉方式、手术开始与结束时间；记录术中体位及保暖措施；记录术中出血量、输液量及尿量；记录标本是否送检及送检项目；记录术中生命体征变化及处理措施。

3、术后护理记录：记录返回病房时间、意识状态、生命体征；记录切口敷料情况，如有渗血渗液需描述颜色、量及处理措施；记录疼痛评分，采用数字评分法，如3分以下可观察，4分及以上需报告医生；记录排尿情况，术后6至8小时未排尿需评估尿潴留风险；记录活动指导，术后早期以床上活动为主，病情稳定者术后第1天可床边站立，调整用药期间需增加巡视频次。

4、并发症观察记录：记录阴囊有无肿胀，可用软毛巾垫高阴囊；记录有无发热，体温超过38.5摄氏度需报告医生；记录有无切口红肿、硬结；记录有无腹胀、恶心呕吐；记录有无咳嗽、便秘等增加腹压的因素。

5、出院指导记录：记录切口换药时间，一般术后2至3天换药1次；记录拆线时间，普通缝线约术后7天拆线；记录活动限制，术后3个月内避免重体力劳动及剧烈运动；记录复诊时间及指征。

根据《中国疝病学杂志》2021年发布的腹股沟疝诊疗指南，腹股沟疝修补术后切口感染发生率约为1%至3%，术后尿潴留发生率约为5%至15%，术后慢性疼痛发生率约为10%。护理记录中应重点关注上述指标的动态变化。另据国家卫生健康委员会2020年发布的《医疗质量安全核心制度要点》，护理记录属于病历组成部分，需做到客观、真实、准确、及时、完整。

护理记录书写规范

• 使用蓝黑墨水或电子病历系统录入，字迹清晰，不得涂改。
• 记录时间精确到分钟，如2024年6月1日08时30分。
• 描述切口时使用医学术语，如“切口敷料干燥，无渗血”。
• 疼痛评估采用数字评分法，记录具体分值及处理措施。
• 每班次至少记录1次，病情变化时随时记录。

腹股沟疝气手术护理记录需体现术前、术中、术后全流程，重点记录生命体征、切口、疼痛、排尿及活动情况，确保数据可追溯、措施可核查。护理记录应反映患者个体差异，避免模板化复制。

常见问题

是，需记录体温、脉搏、呼吸、血压，术后每4小时测量1次，病情稳定后改为每日2次，异常时随时记录。

记录渗血颜色、量、范围及处理措施，如“切口敷料可见少量暗红色渗血，约2毫升，已更换敷料并加压包扎”。

数字评分法4分及以上需报告医生，3分以下可观察，记录具体分值及处理措施。

记录术后排尿时间、尿量及排尿困难程度，术后6至8小时未排尿需评估膀胱充盈度并报告医生。

包括换药时间、拆线时间、活动限制、复诊时间及指征，术后3个月内避免重体力劳动及剧烈运动。

参考资料

[1] 中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组. 腹股沟疝诊疗指南. 中国疝病学杂志, 2021.

[2] 国家卫生健康委员会. 医疗质量安全核心制度要点. 2020.

[3] 中华护理学会. 外科护理实践指南. 人民卫生出版社, 2019.