刘燕文 主任医师
东南大学附属中大医院 肿瘤科
胃癌的治疗需根据病理分期、分子分型及患者整体状况制定个体化方案，核心方法包括内镜切除、外科手术、化疗、放疗、靶向治疗及免疫治疗。早期胃癌可通过内镜或手术根治，进展期需综合治疗，晚期则以控制症状、延长生存为目标。
1.早期胃癌的治疗以内镜切除为主，适用于病灶局限于黏膜层（T1a期）且无淋巴结转移的患者。具体方式包括内镜黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD），两者5年生存率均超过95%。若病灶侵犯至黏膜下层浅层（T1b期）或存在高危因素（如分化差、脉管侵犯），需追加外科手术。对于不适合内镜切除的早期病例，腹腔镜胃部分切除术或全胃切除术是标准选择，术后淋巴结清扫范围须达D2级别。
2.进展期胃癌（T2-T4期或淋巴结阳性）以根治性手术为核心，联合围手术期化疗或放化疗。术前新辅助化疗（常用方案包括SOX或FLOT）可缩小肿瘤、提高R0切除率，术后辅助化疗（如XELOX方案）持续6个月可降低复发风险。放疗用于局部进展期患者，尤其是切缘阳性或淋巴结转移密集者，可联合化疗同步实施。对于无法切除的局部晚期病例，同步放化疗可缓解梗阻或出血症状。
3.晚期或转移性胃癌的治疗以全身化疗为基础，一线方案包括铂类联合氟尿嘧啶类药物（如卡培他滨+奥沙利铂）。针对HER2阳性患者（约15%-20%），曲妥珠单抗联合化疗可延长中位生存期至16个月以上。PD-1抑制剂（如纳武利尤单抗）对微卫星高度不稳定（MSI-H）或PD-L1阳性患者有效，二线治疗中单药缓解率约12%-15%。CLDN18.2靶向药物（如Zolbetuximab）在相关阳性患者中可联合化疗提升疗效。
4.特殊类型胃癌需差异化处理。胃食管结合部腺癌（AEG）参照食管癌治疗原则，优先考虑新辅助放化疗。遗传性弥漫型胃癌（CDH1突变携带者）建议预防性全胃切除。老年或体能状态差的患者（ECOG评分≥2），可调整化疗剂量或选择替吉奥单药治疗，同时加强营养支持与疼痛管理。
5.多学科诊疗（MDT）是制定方案的基础，需联合胃肠外科、肿瘤内科、放疗科、病理科及营养科共同评估。治疗期间需监测不良反应：化疗后骨髓抑制（白细胞减少发生率约30%-40%）需使用粒细胞集落刺激因子；靶向药物可能诱发心脏毒性（曲妥珠单抗相关心功能不全约5%），需定期超声心动图检查；免疫治疗可能导致甲状腺功能异常（发生率约10%-15%），需每2-3个月检测甲状腺激素水平。
胃癌治疗已进入精准化时代，早期发现是决定预后的关键。40岁以上人群若出现持续上腹痛、黑便或不明原因消瘦，应及时进行胃镜筛查。确诊后需严格遵循分期治疗原则，避免盲目追求根治而忽略身体耐受性。定期随访（术后每3-6个月复查CT及肿瘤标志物）可及早发现复发迹象，改善长期生存质量。