杨宁 主任医师
江苏省中西医结合医院 风湿免疫科
痛风的确诊需综合临床表现、实验室检查和影像学证据，核心标准包括典型关节症状、血尿酸水平升高、关节滑液或痛风石中发现尿酸盐结晶。诊断流程围绕三个关键点：1.识别急性发作特征；2.血尿酸检测的阈值与局限性；3.排除其他关节炎的鉴别诊断。
痛风急性发作通常起病急骤，约50%的患者首次发作累及第一跖趾关节，表现为单关节的红、肿、热、剧痛，疼痛在12-24小时内达峰。其他常见部位包括足背、踝、膝、腕和肘关节。发作常由高嘌呤饮食、饮酒、脱水或外伤诱发，且具有自限性，未经治疗者症状多在3-14天内缓解。若出现多关节同时发作或发热，需警惕感染性关节炎或系统性炎症。
正常男性血尿酸参考值为200-420微摩尔/升，女性为150-360微摩尔/升。但需注意：约30%的急性痛风患者发作时血尿酸水平可正常，因炎症反应促进尿酸盐结晶溶解，导致检测值下降。因此，血尿酸正常不能完全排除痛风。建议在急性发作缓解后2-4周复查，若持续高于540微摩尔/升，痛风风险显著增加。此外，肾功能不全、利尿剂使用或肿瘤溶解综合征可导致继发性高尿酸血症，需结合病史鉴别。
关节穿刺抽取滑液进行偏振光显微镜检查，若发现负性双折光的尿酸盐结晶，即可确诊。该检查敏感性约85%，特异性接近100%。对于无法穿刺的关节，可对皮下痛风石进行活检。影像学检查如双能CT可特异性显示尿酸盐沉积，对隐匿性痛风或关节破坏的评估有辅助价值，但常规X线仅能显示慢性期的穿凿样骨缺损。
需与以下疾病区分：
假性痛风：由焦磷酸钙晶体沉积引起，常累及膝关节，X线可见软骨钙化，滑液检查可鉴别。
化脓性关节炎：单关节红肿热痛伴高热、白细胞升高，滑液细菌培养阳性。
类风湿关节炎：多呈对称性小关节病变，晨僵明显，类风湿因子或抗环瓜氨酸肽抗体阳性。
银屑病关节炎：有银屑病史，常伴指甲凹陷或脊柱炎。
临床常用2015年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟发布的痛风分类标准，总分≥8分可确诊：
典型发作表现（如第一跖趾关节受累，2分；单关节炎，1分）
血尿酸水平（≥600微摩尔/升，4分；480-599微摩尔/升，2分）
影像学证据（双能CT阳性，4分；X线骨侵蚀，4分）
滑液检查结晶阳性（直接计8分，无需其他条件）
痛风确诊需避免仅凭血尿酸升高就下结论，尤其对于无症状高尿酸血症者，需结合关节症状和影像学证据。若出现单关节急性剧痛，建议尽早就诊风湿免疫科，通过关节穿刺明确诊断。长期未控制的痛风可导致关节畸形、肾结石甚至肾功能衰竭，因此规范诊断和早期干预至关重要。