耿良元 副主任医师
南京脑科医院
颅脑损伤是指头部受到外力作用后，脑组织及其相关结构发生的损伤，其核心影响在于可能导致神经功能缺损、意识障碍甚至生命危险。根据损伤机制和临床表现，颅脑损伤可分为原发性损伤（如脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤）和继发性损伤（如脑水肿、颅内血肿）。以下从定义、分类、机制、症状、诊断和治疗等方面进行详细说明。
颅脑损伤根据损伤部位和性质，主要分为闭合性损伤和开放性损伤。闭合性损伤指头皮、颅骨完整，但脑组织受损，常见于车祸或跌倒；开放性损伤则涉及颅骨骨折和硬脑膜破裂，使脑组织直接暴露于外界，如枪伤或锐器伤。根据严重程度，又可分为轻型（格拉斯哥昏迷评分13-15分）、中型（9-12分）和重型（3-8分）。轻型患者通常仅出现短暂意识模糊或头痛，而重型患者可能陷入深度昏迷，死亡率高达30%-50%。此外，根据损伤时间，原发性损伤在受伤瞬间形成，而继发性损伤则在数小时至数天内发展，如颅内压升高或脑疝形成。
损伤机制涉及直接和间接作用。直接作用指外力直接作用于头部，导致颅骨变形或骨折，进而损伤脑组织，例如加速性损伤（如头部被撞击）或减速性损伤（如头部撞向固定物体）。间接作用则包括冲击伤和对冲伤：冲击伤发生在受力点下方，如额叶或颞叶；对冲伤则发生在受力点的对侧，常见于后脑受撞击时前额叶受损。此外，剪切力可导致弥漫性轴索损伤，这是意识障碍的主要原因之一。数据显示，约70%的重型颅脑损伤伴有颅内血肿，其中硬膜下血肿占30%-40%，死亡风险增加3倍。
症状因损伤类型和严重程度而异。轻型损伤表现为头痛、头晕、恶心、呕吐或短暂记忆丧失，通常持续数分钟至数小时。中型损伤可伴有意识障碍、言语不清、肢体无力或癫痫发作，其中约15%的患者出现局灶性神经体征，如瞳孔不对称或偏瘫。重型损伤则包括深度昏迷、呼吸节律异常、血压波动或去大脑强直，其中颅内压超过20毫米汞柱时，脑灌注压下降至50毫米汞柱以下，可导致脑缺血。此外，继发性损伤如脑水肿可能引发头痛加剧、视乳头水肿或意识水平持续下降，需紧急干预。
诊断依赖于临床评估和影像学检查。格拉斯哥昏迷评分是核心工具，评估睁眼、语言和运动反应，总分3-15分，低于8分提示严重损伤。计算机断层扫描是首选影像学手段，可快速识别颅骨骨折、颅内血肿或脑挫裂伤，其敏感度超过95%。磁共振成像则用于评估弥漫性轴索损伤或脑干损伤，尤其在急性期后。实验室检查包括凝血功能（血小板计数低于100×10^9/升提示出血风险）和血氧饱和度监测（低于90%需氧疗）。对于意识障碍患者，需行颅内压监测，正常值为5-15毫米汞柱，超过20毫米汞柱需紧急处理。
治疗分为急性期管理和康复期干预。急性期以维持生命体征和防止继发性损伤为核心：对于颅内压增高，可使用甘露醇（剂量0.25-1克/千克体重，静脉滴注）或高渗盐水；对于颅内血肿，尤其是硬膜外血肿（体积超过30毫升）或硬膜下血肿（厚度超过10毫米），需在4小时内手术清除，以降低死亡率。药物治疗包括抗癫痫药（如苯妥英钠，负荷剂量15-20毫克/千克），预防早期癫痫发作，发生率约5%-10%。康复期则针对神经功能缺损，如物理治疗（每日30-60分钟，每周5次）改善运动能力，语言治疗（每周3-4次）恢复沟通功能，认知训练（如记忆和注意力练习）提高生活质量。数据显示，早期康复干预可使重型损伤患者的独立生活能力提高40%。
颅脑损伤的严重性不容忽视，从轻度头痛到深度昏迷，其影响范围广泛。及时诊断和治疗是降低致残率和死亡率的关键，尤其是对重型患者，需在受伤后1小时内进行干预。日常生活中，佩戴头盔、遵守交通规则和预防跌倒可有效减少损伤风险。若出现头部外伤后持续头痛、呕吐或意识改变，应立即就医，避免延误治疗。