耿良元 副主任医师
南京脑科医院
开放性颅脑损伤是神经外科急重症，护理核心在于预防感染、控制颅内压、保障脑灌注及防治继发性损伤。护理措施涵盖：1.创口管理与感染防控；2.颅内压与神经功能监测；3.体位与呼吸道管理；4.营养与液体平衡支持；5.并发症预防与心理干预。以下分点详述具体操作。
创口处理：术后立即使用无菌敷料覆盖，避免直接压迫脑膨出部位；若脑组织外露，需用无菌生理盐水浸湿的纱布保护，并外用抗生素软膏（如莫匹罗星）防止干燥和细菌侵入。
抗生素使用：根据药敏结果，静脉给予广谱抗生素（如头孢曲松，每日2克分次给药），疗程通常持续7至14天；若存在颅内异物或污染严重，需延长至21天。
引流管护理：脑室引流管或皮下引流管需保持密闭，每24小时更换引流袋，检测脑脊液性状；若出现浑浊或白细胞计数>50×10^6/L，提示感染可能，需立即报告医生。
颅内压监测：使用脑室内或脑实质内探头，目标维持在5至15毫米汞柱；若压力持续>20毫米汞柱超过5分钟，需给予甘露醇（0.25至1克每千克体重静脉推注，每4至6小时一次）或高渗盐水（3%氯化钠溶液，每分钟1至2毫升持续输注）。
神经功能评估：每2小时使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识状态；若GCS评分下降≥2分，或出现瞳孔不等大（对光反射消失），需紧急行头颅CT检查排除血肿扩大或脑水肿加重。
体位要求：床头抬高30至45度，保持头部正中位，避免颈部扭曲或压迫颈静脉；翻身时需两人协作，避免头部剧烈晃动，防止脑组织移位。
呼吸道护理：若GCS评分≤8分或存在误吸风险，需行气管插管或气管切开，设置呼吸机参数为潮气量6至8毫升每千克体重，呼气末正压5至8厘米水柱；每2小时吸痰一次，吸痰前给予纯氧吸入30秒，吸痰时间不超过15秒，避免诱发颅内压升高。
营养支持：伤后24至48小时内开始肠内营养，使用鼻胃管输注，初始速度为每小时20至30毫升，逐步增至每小时100至150毫升；若肠内耐受差，可联合肠外营养（如20%脂肪乳，每日250毫升），目标热量为每日25至30千卡每千克体重。
液体平衡：每日出入量需保持负平衡（出量比入量多300至500毫升），避免液体超负荷加重脑水肿；监测血清钠浓度，维持在135至145毫摩尔每升，若出现高钠血症（>150毫摩尔每升），需减少高渗液体使用。
癫痫预防：伤后7天内，常规使用左乙拉西坦（每日1000至2000毫克，分两次口服或静脉给药）；若出现抽搐，立即给予地西泮（10毫克静脉推注）控制发作，并调整抗癫痫药物剂量。
深静脉血栓预防：若无颅内出血风险，伤后48小时开始使用低分子肝素（每日4000国际单位皮下注射），联合间歇性充气加压装置；每12小时观察双下肢周径，若单侧增粗>3厘米需行血管超声检查。
心理干预：患者意识恢复后，需进行简短认知评估（如蒙特利尔认知评估量表），针对记忆或情绪障碍，由康复师指导每日30分钟认知训练（如拼图或数字回忆）；家属需避免刺激性话题，保持环境安静。
开放性颅脑损伤护理需多学科协作，核心是严格无菌操作、动态监测颅内压和神经功能、维持生理内环境稳定。护理人员需密切观察脑脊液性状、GCS评分变化及液体出入量，任何指标异常均需即时处理。