耿良元 副主任医师
南京脑科医院 神经外科
脑疝是神经外科最危急的急症之一，其核心在于颅内压力急剧升高导致脑组织移位，压迫脑干及重要神经血管。临床需重点关注三个方面：早期识别预警信号、紧急降低颅内压措施、以及预防继发性损伤。以下从病理机制到临床管理进行系统阐述。
脑疝发生前常出现进行性意识障碍，格拉斯哥昏迷评分可下降至8分以下。瞳孔变化是重要标志，一侧瞳孔散大（直径>4毫米）且对光反射消失，提示动眼神经受压。生命体征呈现库欣反应：血压进行性升高（收缩压可达180毫米汞柱以上）、心率减慢（低于60次/分）、呼吸节律异常（如潮式呼吸）。需每15分钟监测一次神经系统体征，记录双侧瞳孔大小、对光反射灵敏度及肢体肌力变化。
立即给予20%甘露醇静脉滴注，剂量按0.5-1克/公斤体重计算，30分钟内输注完毕。同时使用呋塞米20-40毫克静脉推注，与甘露醇协同作用。保持头部抬高30度，避免颈部扭曲或屈曲，促进静脉回流。必要时行脑室外引流术，将颅内压目标控制在20毫米汞柱以下。若药物无效，需在2小时内完成去骨瓣减压术，切除部分颅骨以释放压力。
控制血压于安全范围，收缩压维持在140-160毫米汞柱，避免过低导致脑灌注压不足（需保持>60毫米汞柱）。监测血气分析，动脉血氧分压需>80毫米汞柱，二氧化碳分压维持在35-40毫米汞柱，过度通气仅作为临时措施（二氧化碳分压降至30-35毫米汞柱）。血糖控制在6-10毫摩尔/升，高血糖会加重脑水肿。体温超过38.5摄氏度时需物理降温或使用对乙酰氨基酚，每升高1摄氏度脑代谢率增加10%。
当瞳孔散大超过30分钟或格拉斯哥评分降至5分以下，需在1小时内完成手术准备。术后需持续监测颅内压，使用脑室内探头或脑实质探头，观察压力波形变化。保持血钠浓度140-150毫摩尔/升，使用高渗盐水（3%氯化钠溶液）维持渗透压>300毫渗量/升。预防颅内感染，脑室外引流管留置时间不超过7天，每日更换引流袋并留取脑脊液培养。
瞳孔散大后6小时内手术者，良好预后率约40%，超过6小时降至10%以下。需关注脑干功能恢复，包括自主呼吸、吞咽反射及眼球运动。使用经颅多普勒监测大脑中动脉血流速度，防止脑血管痉挛。长期康复需包括认知功能训练、物理治疗及语言治疗，每3个月评估一次神经功能缺损程度。
脑疝的救治需要多学科协作，神经外科、重症监护及麻醉科需共同参与。家属应理解病情进展的不可逆性，及时签署手术同意书。医护人员需警惕甘露醇引起急性肾损伤，监测尿量及血肌酐水平。术后需预防深静脉血栓，使用低分子肝素或间歇性充气加压装置。对于瞳孔散大的患者，即使手术成功，仍可能存在永久性神经功能缺损，需制定长期随访计划。