于韶荣 主任医师
江苏省肿瘤医院
肺癌晚期患者使用杜冷丁（盐酸哌替啶）通常不被推荐，因其镇痛效果有限、代谢产物风险高且易导致神经系统毒性，临床更倾向于选择吗啡等阿片类药物。对于晚期癌痛管理，应优先遵循世界卫生组织三阶梯治疗原则，包括药物选择、剂量调整和副作用监测。
杜冷丁是一种人工合成的阿片类镇痛药，但其在癌痛治疗中存在显著缺陷。首先，杜冷丁的镇痛强度仅为吗啡的十分之一，且作用时间短（约2-4小时），无法满足晚期肺癌患者持续性的剧烈疼痛控制需求。其次，杜冷丁的代谢产物去甲哌替啶具有神经毒性，长期使用或高剂量应用（如每日超过600毫克）易导致震颤、幻觉、癫痫发作等中枢神经系统不良反应。世界卫生组织已将杜冷丁列为不推荐用于慢性癌痛的药物，尤其对于肺癌晚期患者，其呼吸抑制风险与代谢产物蓄积问题可能加重病情。
根据三阶梯治疗原则，第一阶梯针对轻度疼痛使用非甾体抗炎药（如布洛芬、对乙酰氨基酚）；第二阶梯针对中度疼痛使用弱阿片类药物（如可待因、曲马多）；第三阶梯针对重度疼痛使用强阿片类药物（如吗啡、羟考酮、芬太尼）。肺癌晚期患者常伴有骨转移、胸膜侵犯或神经压迫，疼痛评分多属重度（7-10分），因此首选吗啡口服或透皮贴剂。具体剂量需个体化调整，例如吗啡初始剂量可设为5-15毫克每4小时一次，并根据疼痛缓解程度逐步增加。此外，辅助药物如加巴喷丁（用于神经病理性疼痛）、地塞米松（用于减轻肿瘤压迫）可联合使用以增强镇痛效果。
若患者因吗啡不耐受（如严重恶心、便秘）或肾功能不全需调整方案，可考虑以下选择：
羟考酮：口服生物利用度高，镇痛效力与吗啡相当，副作用包括便秘和嗜睡，但呼吸抑制风险较低。
芬太尼透皮贴剂：适用于吞咽困难或持续疼痛，每72小时更换一次，剂量需根据患者过往阿片类药物使用史计算（如从吗啡口服剂量换算，吗啡30毫克/日相当于芬太尼贴剂12微克/小时）。
氢吗啡酮：注射剂型起效快，适用于爆发性疼痛，但需警惕药物依赖。
所有阿片类药物均需在医生指导下使用，并定期评估疼痛评分（如使用数字评分法0-10分）与不良反应（如便秘、恶心、呼吸频率低于12次/分需立即停药）。
肺癌晚期患者使用阿片类药物时，需重点关注以下问题：
呼吸抑制：常见于初始剂量过高或合并肺部感染的患者，应监测血氧饱和度，必要时使用纳洛酮拮抗。
便秘：发生率超过90%，需预防性使用乳果糖或聚乙二醇，并增加膳食纤维摄入。
恶心呕吐：多在用药初期出现，可联用甲氧氯普胺或昂丹司琼，通常1周内耐受。
药物依赖：长期使用阿片类药物可能产生生理依赖，但不同于成瘾，需通过按时给药而非按需给药来避免戒断症状。
此外，非药物干预如放射治疗（针对骨转移）、神经阻滞术（如胸椎旁神经阻滞）或心理支持（如认知行为疗法）可辅助减轻疼痛。
肺癌晚期患者的疼痛管理应以规范的三阶梯原则为核心，杜冷丁因疗效差、风险高而不宜使用。推荐优先选择吗啡或羟考酮等强阿片类药物，并配合副作用预防措施。患者及家属需与医生充分沟通，避免自行调整药物剂量或种类，同时关注疼痛控制与生活质量的平衡。