急性腹膜炎怎么诊断

急性腹膜炎的诊断依赖病史、体格检查、实验室检查和影像学检查的综合判断，其中腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张构成的核心体征是临床诊断的基础，结合腹部CT可进一步明确病因与范围。

诊断依据的5个层面

1、症状识别：急性腹膜炎最典型的表现是持续性剧烈腹痛，常始于原发病灶部位后蔓延至全腹，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重。约70%至90%的患者伴有恶心、呕吐，多数患者体温升高至38摄氏度以上。重症者可出现血压下降、脉搏细速等全身中毒表现。（数据来源：人民卫生出版社《外科学》第9版）

2、体格检查：腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张三者并存，是诊断急性腹膜炎的核心依据。腹肌紧张程度因病因和患者体质而异，胃十二指肠穿孔时因胃酸刺激可呈板状腹。医生还会检查肝浊音界是否缩小或消失、肠鸣音是否减弱或消失，这些体征有助于判断腹腔内是否存在游离气体或麻痹性肠梗阻。

3、实验室检查：血常规显示白细胞计数升高，中性粒细胞比例常超过85%。C反应蛋白和降钙素原升高有助于判断感染严重程度。怀疑胰腺炎时需检测血淀粉酶和脂肪酶；怀疑胆道疾病时需检测总胆红素和肝功能指标。

4、影像学检查：腹部立位X线片可发现膈下游离气体，提示消化道穿孔。腹部CT是定位诊断的重要工具，能显示腹腔积液、脓肿、肠管扩张及原发病灶，敏感度和特异度均较高。超声检查对胆囊炎、阑尾炎、盆腔积液等病因有辅助价值。

5、腹腔穿刺：对诊断不明确或怀疑腹腔内出血、感染时，腹腔穿刺是快速有效的辅助手段。穿刺液为胃肠内容物提示消化道穿孔；为脓性液体提示细菌性腹膜炎；为不凝血提示腹腔内出血。穿刺液可送涂片、培养及生化检查，为病因判断提供依据。

需要区分的情况

原发性腹膜炎多见于肝硬化腹水或肾病综合征患者，致病菌经血行或淋巴途径进入腹腔，腹部体征较继发性腹膜炎轻。继发性腹膜炎常继发于阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎坏疽穿孔等，需积极处理原发病。

急性腹膜炎的早期识别直接影响预后，腹痛持续不缓解并伴有发热、腹部压痛和反跳痛时，应尽快就医评估，避免自行使用镇痛药物掩盖病情。

常见问题

是。反跳痛是壁层腹膜受炎症刺激的典型体征，绝大多数急性腹膜炎患者均可引出，但老年体弱者或早期阶段可能不明显。

是。腹部CT可显示腹腔积液、脓肿和原发病灶，对判断腹膜炎范围和病因有重要价值，但最终诊断仍需结合临床表现。

否，并非所有患者都需要。诊断明确者可直接处理原发病，仅在诊断不明确或怀疑腹腔内出血、感染时才考虑腹腔穿刺。

否。早期或局限性腹膜炎患者白细胞计数可能正常，诊断需结合腹部体征和影像学检查，不能仅凭血常规排除。

参考资料

[1] 陈孝平，汪建平，赵继宗. 外科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[2] 中华医学会外科学分会. 腹腔感染诊治指南（2019版）[J]. 中华外科杂志，2019，57(3)：161-169.

[3] 国家卫生健康委员会. 急诊科建设与管理指南（试行）[S]. 北京：国家卫生健康委员会，2018.