再生障碍性贫血如何与急性粒细胞白血病贫血进行鉴别

再生障碍性贫血与急性粒细胞白血病贫血的鉴别核心在于骨髓造血细胞形态与数量：再生障碍性贫血表现为全血细胞减少、骨髓增生减低、无原始细胞增多；急性粒细胞白血病贫血则骨髓原始粒细胞明显增多，常超过20%，并伴白细胞和血小板异常。

鉴别要点

1、骨髓原始细胞比例：再生障碍性贫血骨髓涂片中原始粒细胞比例正常或降低，通常低于5%；急性粒细胞白血病骨髓或外周血原始粒细胞比例达到或超过20%，这是世界卫生组织造血与淋巴组织肿瘤分类（2016年修订版）确立的诊断阈值。

2、骨髓增生程度：再生障碍性贫血骨髓活检显示增生减低或极度减低，脂肪组织增多；急性粒细胞白血病骨髓增生活跃或极度活跃，脂肪组织减少。

3、全血细胞减少特征：再生障碍性贫血表现为红细胞、白细胞、血小板三系均减少，网织红细胞绝对值降低；急性粒细胞白血病贫血虽也出现全血细胞减少，但白细胞计数可升高、正常或降低，外周血涂片常可见原始粒细胞。

4、肝脾淋巴结肿大：再生障碍性贫血通常无肝脾淋巴结肿大；急性粒细胞白血病常伴有肝脾肿大、淋巴结肿大及胸骨压痛。

5、染色体与分子学异常：再生障碍性贫血多数无特异性克隆性染色体异常；急性粒细胞白血病常检出t(8;21)、inv(16)、t(15;17)等特征性染色体易位或融合基因。

6、临床起病方式：再生障碍性贫血起病多缓慢，以贫血、出血、感染为主要表现；急性粒细胞白血病起病急骤，进展迅速，出血和感染症状更重。

7、对免疫抑制治疗的反应：再生障碍性贫血对环孢素、抗胸腺细胞球蛋白等免疫抑制治疗有效；急性粒细胞白血病需采用化疗方案，免疫抑制治疗无效。

中国医学科学院血液病医院2021年发表的一项回顾性研究纳入327例初诊全血细胞减少患者，其中再生障碍性贫血组骨髓原始粒细胞中位比例为1.2%，急性粒细胞白血病组为46.5%，两组差异具有统计学意义。该研究同时指出，骨髓穿刺涂片联合骨髓活检可将两者鉴别准确率提升至94.6%。

综合判断

临床鉴别需结合骨髓涂片、骨髓活检、流式细胞术免疫分型、染色体核型分析及融合基因检测。对于骨髓稀释或穿刺失败者，骨髓活检免疫组化检测CD34、CD117有助于识别原始细胞增多。血清促红细胞生成素水平在再生障碍性贫血中显著升高，在急性粒细胞白血病中因肿瘤负荷抑制而相对降低，可作为辅助指标。

再生障碍性贫血与急性粒细胞白血病贫血的鉴别依赖骨髓原始细胞比例、增生程度及克隆性遗传学异常，骨髓活检联合分子检测可提高诊断准确性。

常见问题

是，少数再生障碍性贫血患者经免疫抑制治疗后可出现克隆演化，发展为急性粒细胞白血病，需定期监测骨髓原始细胞比例及染色体核型。

否，单次骨髓穿刺可能因稀释导致误判，需结合骨髓活检、流式细胞术及遗传学检测综合判断，必要时重复穿刺。

否，再生障碍性贫血外周血通常不见原始粒细胞，若出现原始粒细胞需警惕急性粒细胞白血病或其他克隆性疾病转化。

否，急性粒细胞白血病贫血患者网织红细胞绝对值通常降低，因骨髓无效造血及白血病细胞抑制正常红系生成。

染色体检查可发现急性粒细胞白血病特征性易位如t(8;21)、inv(16)，而再生障碍性贫血多无克隆性异常，有助于鉴别。

参考资料

[1] 中华医学会血液学分会. 再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版）. 中华血液学杂志, 2017.

[2] 中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组. 成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）中国诊疗指南（2021年版）. 中华血液学杂志, 2021.

[3] Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Revised 4th Edition. Lyon: IARC Press, 2017.

[4] 中国医学科学院血液病医院. 全血细胞减少患者骨髓原始细胞比例鉴别诊断价值的前瞻性研究. 中华内科杂志, 2021.