心衰的金三角用药有哪些

心衰治疗中传统的“金三角”指血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂或血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂这三类基础药物，具体方案须由心内科医师依据病情制定。

三类基础药物的作用定位

1、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物：包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，以及血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂。这类药物可减轻心脏后负荷、抑制心肌重构，是改善射血分数降低型心衰预后的核心。

2、β受体阻滞剂：通过减慢心率、降低心肌耗氧量、抑制交感神经过度激活，长期使用可改善心室重构并降低猝死风险。常用药物包括美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛。

3、醛固酮受体拮抗剂：通过拮抗醛固酮作用减少水钠潴留、抑制心肌纤维化，常用药物为螺内酯和依普利酮。

金三角的循证依据

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》明确指出，射血分数降低型心衰患者应尽早联合使用上述三类药物，以降低住院率和死亡率。该指南由中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组组织制定，发表于《中华心血管病杂志》。一项纳入数千例射血分数降低型心衰患者的随机对照试验显示，在血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂和β受体阻滞剂基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可使全因死亡风险进一步下降约30%，该研究结果发表于《新英格兰医学杂志》1999年。

金三角的适用条件与调整原则

• 三类药物均以射血分数降低型心衰为主要适应证，射血分数保留型心衰的用药策略有所不同。
• 启动和调整阶段需监测血压、心率、肾功能和血钾水平，病情稳定者每1至3个月复查一次，调整用药期间需增加监测频率。
• 血压偏低、心率过缓或肾功能不全者，起始剂量宜小，递增速度宜慢。
• 血钾高于5.0毫摩尔每升或肾功能明显恶化时，醛固酮受体拮抗剂需暂停或减量。

金三角之外的扩展方案

近年射血分数降低型心衰的药物治疗已从金三角扩展为“新四联”，即在上述三类药物基础上加入钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，进一步降低心衰住院和心血管死亡风险。但金三角仍是基础框架，新四联的落地需要在金三角耐受的基础上逐步叠加。

心衰的药物治疗需在专科医师指导下个体化实施，三类基础药物联合构成射血分数降低型心衰的治疗基石，具体品种和剂量须依据血压、心率、肾功能及血钾动态调整，不可自行增减或停用。

常见问题

否。三类药物均需根据血压、心率、肾功能和血钾由医师调整，自行增减可能导致低血压、心动过缓或高钾血症等风险。

否。金三角主要针对射血分数降低型心衰，射血分数保留型心衰的用药策略不同，需由心内科医师根据具体病情制定方案。

是。多数射血分数降低型心衰患者需长期维持用药以持续抑制心肌重构，除非出现不耐受或禁忌证，是否停用须由医师评估决定。

需定期监测血压、心率、肾功能和血钾。病情稳定者每1至3个月复查一次，调整用药期间需增加监测频率。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J]. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789.

[2] Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure[J]. New England Journal of Medicine, 1999, 341(10): 709-717.