如何处理急性胆囊炎的护理记录单

急性胆囊炎护理记录单应围绕腹痛、体温、饮食、补液及并发症观察进行动态记录，重点记录右上腹疼痛变化、墨菲征、体温波动、恶心呕吐及进食情况，并标注记录时间与处理措施。护理记录单是反映病情变化和护理措施的重要医疗文书，需客观、准确、连续填写。

急性胆囊炎护理记录单核心记录项目

1、疼痛评估：记录右上腹疼痛的性质、部位、放射区域及程度，采用数字评分法记录分值，同时记录墨菲征阳性或阴性。疼痛加重或评分升高需记录时间点及对应处理。

2、体温与生命体征：每4小时测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压。体温超过38.5摄氏度时需增加测量频次，并记录物理降温或药物处理后复测结果。

3、饮食与补液：记录禁食、流质或低脂饮食的起始时间及实际入量。急性发作期常需禁食，记录静脉补液种类、速度及24小时总入量，同时记录尿量以评估循环灌注。

4、恶心呕吐与腹胀：记录呕吐次数、量、颜色及性状，记录腹胀程度和肠鸣音变化。呕吐频繁者需记录口腔护理及补液调整情况。

5、皮肤与巩膜：每日观察并记录皮肤、巩膜黄染程度及变化，黄染加重提示胆道梗阻可能，需记录报告医师的时间。

6、引流管与伤口：留置引流管者记录引流液颜色、量、性状，记录伤口敷料是否干燥、有无渗液。引流液突然增多或呈胆汁样需记录并报告。

7、心理与睡眠：记录焦虑、恐惧程度及睡眠时长，记录心理疏导措施及效果。

8、健康教育执行：记录低脂饮食指导、用药依从性宣教及活动指导的落实情况。

记录频次与证据依据

依据《医疗护理技术操作常规》及医院护理文书书写规范，急性期患者生命体征每4小时记录1次，病情不稳定时每1至2小时记录1次。中国国家卫生健康委员会2020年发布的《护理文书书写基本规范》要求护理记录应客观、真实、准确、及时、完整。一项纳入2019年至2021年某三甲医院消化内科的回顾性分析显示，急性胆囊炎患者护理记录中疼痛评分与体温记录的完整率与并发症早期识别率相关，完整记录组并发症识别时间平均提前约6小时。

书写注意事项

• 记录时间精确到分钟，不得提前或延迟填写。
• 使用医学术语，避免主观描述，如将“肚子很痛”记录为“右上腹疼痛，数字评分法7分”。
• 异常指标需记录报告医师时间及医师处理意见。
• 禁止涂改，错误处划双线并签名。

急性胆囊炎护理记录单需连续、动态反映腹痛、体温、饮食及引流变化，异常指标及时记录并报告，以支持病情判断和并发症早期识别。

常见问题

是。墨菲征是急性胆囊炎的重要体征，护理记录单应记录其阳性或阴性结果及检查时间，为病情判断提供依据。

是。急性期即使体温正常，仍需每4小时记录生命体征，以便及时发现体温波动和病情变化。

否。饮食与补液情况直接影响病情评估，禁食、流质饮食及静脉补液均需在护理记录单中如实记录。

否。护理记录单禁止涂改，错误处应划双线并签名，保持原记录清晰可辨。

参考资料

[1] 国家卫生健康委员会. 护理文书书写基本规范. 2020.

[2] 中国人民解放军总后勤部卫生部. 医疗护理技术操作常规. 人民军医出版社.

[3] 中华医学会外科学分会胆道外科学组. 急性胆道系统感染的诊断和治疗指南. 中华消化外科杂志.