耿良元副主任医师
南京脑科医院 神经外科
1.基本信息:包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基础资料,有助于识别和管理患者病例。
2.病史和诊断:涵盖脑卒中类型(如缺血性或出血性)、发病时间、受累部位及严重程度等级。这些信息对于制定个性化康复计划至关重要。
3.康复目标:明确短期和长期康复目标,例如改善肢体功能、提高日常生活活动能力。这有助于设定合理的训练重点。
4.康复计划:详细记录每日或每周的具体训练项目及频率,如物理治疗、作业治疗、语言治疗等,确保系统化、有针对性的康复措施。
5.进展记录:包含每次训练后患者表现的主观和客观评估结果,如肌力等级变化、关节活动度、步态改善情况等,以便及时调整康复方案。
6.并发症监测:注意记录潜在并发症的出现情况,如压疮、感染、痉挛等,帮助迅速采取纠正措施。
7.心理状态评估:关注患者心理健康,包括焦虑、抑郁等情绪变化,必要时安排心理咨询支持。
8.家庭和社会支持:记录家属参与情况和社会资源使用情况,这对于患者回归社区生活至关重要。
按照上述内容进行详细记录,有助于优化康复方案,提高患者生活质量。密切关注各项指标的变化是康复过程中的关键所在。
