韦继南副主任医师
东南大学附属中大医院 骨科
对于骨质疏松严重的患者，药物治疗的核心目标是抑制骨吸收、促进骨形成、降低骨折风险。常用药物包括双膦酸盐类、地舒单抗、特立帕肽以及选择性雌激素受体调节剂等。具体选择需根据患者的骨密度水平、既往骨折史、肾功能状况及个体耐受性综合决定。以下从药物类别、作用机制、适用人群和注意事项等方面详细说明。
1.双膦酸盐类药物是治疗骨质疏松的一线选择，尤其适用于严重病例。代表药物包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸和利塞膦酸钠。这类药物通过抑制破骨细胞的活性，减少骨吸收，从而增加骨密度并降低椎体和非椎体骨折风险。临床研究显示，阿仑膦酸钠每日口服10毫克或每周70毫克，可显著降低椎体骨折发生率达50%。唑来膦酸通过静脉输注，每年一次5毫克，适用于口服不耐受或依从性差的患者。需注意，长期使用超过5年可能增加非典型股骨骨折或下颌骨坏死风险，因此建议定期评估。
2.地舒单抗是一种针对核因子κB受体活化因子配体的单克隆抗体，通过抑制破骨细胞的形成和功能来发挥强效抗骨吸收作用。适用于对双膦酸盐不耐受或肾功能不全的患者。地舒单抗每半年皮下注射60毫克，研究显示3年内可使椎体骨折风险降低68%。停药后需注意，骨转换率可能反弹，导致骨密度快速下降，因此建议后续衔接其他抗骨吸收药物。
3.特立帕肽是促进骨形成的药物，适用于骨密度极低或已发生脆性骨折的严重患者。通过每日皮下注射20微克，刺激成骨细胞活性，显著增加骨量。临床试验表明，治疗18个月可使椎体骨折风险降低65%。使用期限不超过2年，后续需转为抗骨吸收药物以维持疗效。需注意，特立帕肽可能引起高钙血症，治疗期间应监测血钙水平。
4.选择性雌激素受体调节剂如雷洛昔芬，适用于绝经后女性，尤其是椎体骨折风险高的患者。通过模拟雌激素对骨骼的保护作用，抑制骨吸收，每日口服60毫克，可降低椎体骨折风险达40%。但对非椎体骨折效果有限，且可能增加静脉血栓风险，有血栓病史者禁用。
5.对于严重骨质疏松患者，联合用药或序贯治疗可进一步优化效果。例如，先使用特立帕肽促进骨形成，再转为地舒单抗或双膦酸盐维持骨密度。临床证据显示，这种序贯策略能在2年内使髋部骨密度增加10%以上。但联合用药需谨慎，避免同时使用两种抗骨吸收药物，以免过度抑制骨转换。
严重骨质疏松患者的药物选择需个体化。双膦酸盐适用于多数患者，地舒单抗适合肾功能异常者，特立帕肽则针对骨密度极低或骨折史明确者。治疗期间应定期监测骨密度、血钙和肾功能，每1-2年评估疗效。注意长期用药风险，如双膦酸盐使用超过5年需考虑药物假期，地舒单抗停药后需衔接治疗。此外，药物治疗需配合充足钙剂（每日1000-1200毫克）和维生素D（每日800-1200国际单位）摄入，以及适当负重运动。任何药物调整应在医生指导下进行，避免自行更换或停药。