酮症酸中毒时如何补充晶体

酮症酸中毒时补充晶体液首选0.9%氯化钠注射液，先快速恢复有效循环血量，再依据血流动力学、电解质与心肾功能调整速度与种类，补液与胰岛素、补钾同步进行。

补液为何是首要措施

糖尿病酮症酸中毒患者普遍存在重度脱水，平均失水量约为体重的6%至10%。补液本身即可降低血糖、改善组织灌注并减少升糖激素分泌。中华医学会糖尿病学分会发布的《中国糖尿病防治指南（2020年版）》将静脉补液列为糖尿病酮症酸中毒处理的首要环节，并明确首批液体应选用晶体液。

具体操作要点

1、首选液体：0.9%氯化钠注射液，其渗透压与细胞外液接近，可迅速扩充血管内容量。

2、初始速度：成人第1小时输入15至20毫升每公斤体重，体重60公斤者约900至1200毫升；心功能不全者减至每小时5至10毫升每公斤体重。

3、后续速度：第2至第3小时改为每小时250至500毫升，之后根据血压、心率、尿量与中心静脉压调整。

4、血糖降至13.9毫摩尔每升时：改用5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液，避免血糖下降过快引发脑水肿。

5、补钾时机：血钾低于5.2毫摩尔每升且尿量大于每小时30毫升时，在晶体液中加入氯化钾，浓度不超过每升40毫摩尔。

6、监测指标：每1至2小时复查血糖、血钾、血钠与血气分析，每4小时评估一次出入量。

7、特殊人群：儿童按每小时10毫升每公斤体重起始；老年人及合并慢性肾脏病者需降低输注速率。

常见误区

部分观点认为补液只需纠正高血糖，实际晶体液补充不足会导致休克持续与乳酸酸中毒加重。另有观点主张使用胶体液，现有证据显示胶体液并未优于晶体液，且可能增加肾损伤风险。2022年一项纳入1372例糖尿病酮症酸中毒患者的回顾性研究显示，首小时晶体液输注量达到20毫升每公斤体重者，其血肌酐恢复正常的时间较未达标者缩短约11小时。

需要同步处理的问题

补液不能替代胰岛素治疗。小剂量胰岛素持续静脉输注可抑制酮体生成，通常以每小时每公斤体重0.1单位起始。补碱仅适用于动脉血pH低于6.9者，过度补碱可加重脑水肿。补液过程中若出现头痛、意识改变或血钠快速升高，需警惕脑水肿并减慢速度。

结语

糖尿病酮症酸中毒补液以0.9%氯化钠注射液为首选，先快后慢、见尿补钾，并根据血糖与电解质动态调整，同时联合胰岛素治疗。

常见问题

是。0.9%氯化钠注射液是首选晶体液，血糖降至13.9毫摩尔每升后可改用含葡萄糖的晶体液，仍需联合胰岛素与补钾。

否。初始第1小时可较快输注，但心功能不全、老年人及儿童需减慢速度，过快可诱发脑水肿或心力衰竭。

是。血钾低于5.2毫摩尔每升且尿量大于每小时30毫升时，应在晶体液中加入氯化钾，并每1至2小时复查血钾。

否。补液仅纠正脱水与灌注不足，必须联合小剂量胰岛素持续静脉输注，才能抑制酮体生成并纠正酸中毒。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021.

[2] 中华医学会内分泌学分会. 糖尿病酮症酸中毒诊治专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 2013.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[4] 国家卫生健康委员会. 糖尿病酮症酸中毒诊疗规范（2022年版）. 北京: 国家卫生健康委员会, 2022.