耿良元副主任医师
南京脑科医院 神经外科
脑出血引发脑疝是临床神经外科的急危重症，需立即进行降颅压、手术减压等综合干预。处理核心包括：紧急降颅压治疗、手术清除血肿与去骨瓣减压、术后监护与并发症防治、病因与康复管理。
为手术争取时间
1.立即静脉输注甘露醇，常用剂量为125至250毫升，在15至30分钟内快速滴注，根据颅内压监测结果每4至6小时可重复使用。
2.联合使用呋塞米（速尿）20至40毫克静脉注射，增强脱水效果，减少脑水肿。
3.保持患者头部抬高15至30度，以促进静脉回流，但需避免过度扭转颈部，防止脑干受压加重。
4.必要时进行过度通气，将动脉血二氧化碳分压维持在30至35毫米汞柱，可通过收缩脑血管降低颅内压，但需持续不超过24小时。
解除脑疝根本原因
1.血肿清除术：对于幕上血肿量大于30毫升、中线移位超过5毫米或脑疝早期患者，应尽快行开颅血肿清除，争取在发病后6至8小时内完成手术，以减轻脑组织移位。
2.去骨瓣减压术：若术中脑组织肿胀明显或术前已出现脑疝，需切除骨瓣（直径约10至12厘米），降低颅内压，防止脑干持续受压。术后骨瓣可于3至6个月后择期修补。
3.对于脑室出血或梗阻性脑积水，可紧急行脑室穿刺引流术，缓慢释放脑脊液，每次引流5至10毫升，需控制速度以防颅内压骤降。
降低死亡率和致残率
1.持续监测生命体征、瞳孔变化及格拉斯哥昏迷评分，每30分钟记录一次，观察是否出现血压骤升、呼吸异常或瞳孔散大等恶化征象。
2.控制血压：术后收缩压宜维持在140至160毫米汞柱，避免过高导致再出血或过低引发脑灌注不足，可使用乌拉地尔或拉贝洛尔静脉泵入。
3.预防感染：术后常规使用抗生素，如头孢曲松或万古霉素，预防颅内感染，疗程根据脑脊液培养结果调整，一般不少于7天。
4.防治应激性溃疡：静脉使用质子泵抑制剂，如奥美拉唑40毫克每日1次，持续3至5天，降低消化道出血风险。
5.维持水电解质平衡：每日液体入量控制在1500至2000毫升，监测血钠、血钾，避免低钠血症加重脑水肿。
减少复发与促进功能恢复
1.明确出血病因：若为高血压性脑出血，需长期规律服用降压药，如氨氯地平或硝苯地平，将血压稳定在130/80毫米汞柱以下；若为动脉瘤或血管畸形，需行介入栓塞或显微手术处理。
2.康复治疗：病情稳定后尽早开始，包括肢体被动活动、体位管理、吞咽功能训练及语言康复，每日进行2至3次，每次30至60分钟，持续至少3个月。
3.定期复查：术后1个月、3个月及6个月行头颅CT或磁共振检查，评估脑水肿吸收情况及有无继发脑积水。
脑疝是脑出血最严重的并发症，抢救需争分夺秒，综合应用降颅压、手术及术后管理措施。家属应密切配合医疗团队，在专业监护下进行后续治疗，避免自行调整用药或中断康复计划。