妇科门诊病历书写

1.就诊日期和患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、联系方式等。

2.主诉：患者主要的症状或不适感，例如月经异常、阴道流血、白带异常、下腹痛等。

3.现病史：详细描述患者当前症状的发生时间、持续时间、严重程度、有无恶化等情况。

4.既往史：包括妇科相关疾病史（如子宫肌瘤、卵巢囊肿、乳腺疾病等）、手术史、药物过敏史等。

5.个人史：了解患者的生活习惯、饮食偏好、婚育史、性行为史等，以便更准确地评估可能的疾病风险。

6.体格检查：对患者进行全面的妇科体格检查，包括外阴、阴道、宫颈、子宫、附件等部位的触诊、压痛测试、镜检等。

7.辅助检查：根据病情需要，进行实验室检查（如血常规、尿常规、妇科涂片等）、影像学检查（如超声、CT、MRI等）和生物组织检查（如活检）。

8.诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步或最终的诊断，例如宫颈炎、盆腔炎、子宫内膜异位症等。

9.治疗计划：根据诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等，并对预后进行评估和解释。

10.随访计划：根据病情需要，确定患者的随访时间和方式，以及再次就诊的条件。

在书写过程中，请确保准确、详细地记录患者的病史和检查结果，遵循医疗机构的相关规范和标准。此外，保护患者的隐私和个人信息是非常重要的，应当妥善处理和保存病历资料。