对乙状结肠癌患者应如何进行肠镜切除手术

乙状结肠癌的肠镜切除手术主要适用于早期、局限于黏膜层或黏膜下浅层、无淋巴结转移风险的病变，通过内镜下黏膜切除术或内镜黏膜下剥离术完整切除病灶，术后需进行严格的病理评估以决定是否需要追加外科手术。

适应证与术前评估

1、病变分期：肠镜切除适用于病理分期为Tis期或T1a期的乙状结肠癌，即癌细胞局限于黏膜层或黏膜下浅层，浸润深度不超过黏膜下200微米。根据日本大肠癌研究会2019年发布的《大肠癌处理规约》，黏膜下浸润深度超过1000微米或存在脉管侵犯时，淋巴结转移风险显著升高，需转为外科手术。

2、病变大小与形态：直径小于20毫米的隆起型或平坦型病变适合内镜黏膜切除术；直径大于20毫米的侧向发育型肿瘤或疑似黏膜下浅层浸润者，优先选择内镜黏膜下剥离术，以实现整块切除。

3、术前检查：必须完成全结肠镜检查排除多原发癌，并进行放大内镜联合染色内镜观察病变表面微结构，采用工藤分型评估浸润深度。胸部、腹部及盆腔增强计算机断层扫描用于排除远处转移，血清癌胚抗原水平作为基线参考。

操作步骤

1、肠道准备：术前3天进食少渣饮食，术前1天口服聚乙二醇电解质散进行肠道清洁，直至排出液清亮无粪渣。根据中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南，波士顿肠道准备评分需达到6分以上方可进行操作。

2、麻醉与体位：采用静脉麻醉，患者取左侧卧位，术中根据病变位置调整体位，使病变位于肠腔视野的6点钟方向。

3、黏膜下注射：于病变边缘外侧2至3毫米处多点注射含靛胭脂的生理盐水或透明质酸钠溶液，使黏膜层与肌层分离，形成足够的黏膜下液体垫。

4、切除操作：内镜黏膜切除术采用圈套器直接切除抬举后的病变；内镜黏膜下剥离术使用双刀或钩刀，沿病变边缘切开黏膜，逐步剥离黏膜下层，直至完整剥离病灶。术中遇出血使用热活检钳或止血夹处理，穿孔风险较高时预置金属夹。

5、标本处理：将切除标本展平固定于福尔马林溶液中，标记口侧与肛侧，送病理检查。病理报告需明确组织学类型、分化程度、浸润深度、脉管侵犯、水平及垂直切缘状态。

术后管理与随访

1、并发症监测：术后禁食24小时，密切观察腹痛、便血、发热等症状。迟发性出血多发生于术后3至7天，穿孔发生率约为1%至2%，根据中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南，术后需住院观察至少3天。

2、病理决定后续方案：若病理证实为Tis期且切缘阴性、无脉管侵犯，可视为治愈性切除，术后6个月、12个月复查肠镜。若为T1期且浸润深度超过1000微米、切缘阳性或存在脉管侵犯，需追加乙状结肠切除术及区域淋巴结清扫。

3、随访计划：治愈性切除后第1年每6个月复查肠镜，第2年起每年复查1次，同时监测血清癌胚抗原及腹部超声。根据国家卫生健康委员会2022年发布的《结直肠癌诊疗指南》，术后5年内需每年进行胸部及腹部影像学检查。

肠镜切除手术为符合条件的早期乙状结肠癌患者提供了保留肠段的选择，但必须严格掌握适应证，术后病理评估是决定是否需要追加外科手术的核心依据。

常见问题

是，需要住院。术前需完成肠道准备和麻醉评估，术后需观察出血、穿孔等并发症，通常住院3至7天，具体时长由病灶大小和术中情况决定。

切缘阳性提示病灶未完全切除，需追加乙状结肠切除术及区域淋巴结清扫。根据指南，切缘阳性是追加外科手术的明确指征，不应继续观察。

治愈性切除后第1年每6个月复查1次肠镜，第2年起每年复查1次。若病理提示高风险特征，复查间隔需缩短，具体由主诊医生根据病理结果确定。

否。肠镜切除仅适用于Tis期或T1a期、无淋巴结转移风险的早期病变。浸润深度超过黏膜下浅层、存在脉管侵犯或怀疑淋巴结转移者，需行外科手术。

参考资料

[1] 日本大肠癌研究会. 大肠癌处理规约. 2019

[2] 中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南. 中华医学会消化内镜学分会. 2019

[3] 中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南. 中华医学会消化内镜学分会. 2015

[4] 国家卫生健康委员会. 结直肠癌诊疗指南. 2022