郭仁宏主任医师
江苏省肿瘤医院 肿瘤内科
鳞癌与腺癌是两种常见的肺癌病理类型，主要区别在于起源细胞、病理特征、好发部位、治疗策略及预后差异。鳞癌多源于支气管上皮鳞状化生，腺癌则源于腺体或肺泡上皮；鳞癌中央型常见，腺癌周围型多见；治疗上鳞癌对免疫治疗更敏感，腺癌则靶向治疗机会更多。
鳞癌起源于支气管黏膜的鳞状上皮化生，细胞呈鳞状排列，角化珠和细胞间桥是其典型标志。显微镜下可见癌细胞呈巢状分布，细胞核深染，异型性明显。
腺癌起源于支气管腺体或肺泡上皮，细胞呈腺样或乳头状结构，可见细胞内黏液分泌。病理亚型包括贴壁型、腺泡型、乳头型、微乳头型及实性型，其中微乳头型预后较差。
鳞癌好发于中央型支气管，即段及以上支气管，常导致管腔堵塞，早期症状包括咳嗽、咯血、胸痛。由于位置居中，易通过支气管镜活检确诊。
腺癌好发于周围型肺野，即段以下细支气管或肺泡，早期常无症状，发现时可能已出现胸膜转移或胸腔积液。腺癌易发生血行转移，常见部位包括脑、骨、肝和肾上腺。
鳞癌的驱动基因突变率较低，常见改变包括p53突变、PIK3CA扩增及FGFR异常。靶向药物选择有限，目前尚无批准的特异性靶向药。
腺癌的驱动基因突变率高，东亚人群约50%携带表皮生长因子受体突变，其他常见突变包括ALK融合、ROS1融合、KRAS突变、BRAF突变及MET扩增。这些突变对应多种靶向药物，如奥希替尼、阿来替尼等。
鳞癌对免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）反应率较高，联合化疗可显著提高生存期。放疗对鳞癌较敏感，但血供较差导致药物渗透受限。
腺癌治疗需首先检测驱动基因，阳性者优先使用靶向治疗，如EGFR突变患者使用三代TKI。对于无驱动基因者，免疫治疗联合化疗是标准方案，但部分亚型（如微乳头型）对化疗敏感性较低。
鳞癌预后与分期密切相关，早期鳞癌手术切除后5年生存率约60%，但中央型病灶易侵犯大血管，手术难度大。晚期鳞癌中位生存期约12-18个月。
腺癌早期预后较好，但发现时多为晚期，5年生存率约15%。携带EGFR突变患者使用靶向药后中位生存期可达3年以上，而KRAS突变患者预后较差。
鳞癌与腺癌在细胞起源、病理形态、分子特征及治疗选择上存在本质差异。鳞癌强调免疫治疗与放疗的联合应用，腺癌则需要基因检测指导靶向治疗。临床中需通过病理活检、免疫组化及基因测序明确分型，避免误诊导致治疗延误。对于可疑肺结节患者，建议尽早行CT引导下穿刺或支气管镜活检，并完成分子病理检测，以实现精准治疗。