何时需对低位直肠癌进行造瘘手术

低位直肠癌是否需造瘘，取决于肿瘤位置、分期、肛门功能及手术方式。肿瘤距肛缘不足5厘米且无法保留肛门括约肌时，或出现急性肠梗阻、穿孔、大出血等急诊情况，通常需行造瘘手术。

决定造瘘的4类主要情形

1、肿瘤位置过低且侵犯括约肌：肿瘤下缘距肛缘小于5厘米，或术中冰冻病理证实切缘无法达到阴性，肛门括约肌复合体需一并切除，此时需行腹会阴联合切除术并做永久性乙状结肠造口。中国临床肿瘤学会2023年发布的直肠癌诊疗指南指出，低位直肠癌保肛手术的切缘要求为远端切缘至少1厘米。

2、急诊并发症出现：肿瘤导致急性完全性肠梗阻、肠穿孔、弥漫性腹膜炎或难以控制的下消化道大出血，需急诊手术解除梗阻或切除病灶。此时肠管水肿严重，一期吻合风险高，通常先行近端肠造口转流粪便，待病情稳定后再评估还纳。

3、新辅助治疗后吻合口风险高：部分低位直肠癌患者接受新辅助放化疗后，组织愈合能力下降。若术中吻合口张力大、血供欠佳，或患者合并糖尿病、长期使用糖皮质激素，吻合口漏风险升高，可预防性行回肠造口或横结肠造口。此类造口多在术后3至6个月评估还纳。

4、肛门功能已严重受损：术前已存在重度大便失禁，或肛门括约肌因既往手术、外伤、神经系统疾病而功能丧失，即使肿瘤可局部切除，也无法维持控便功能，需考虑造瘘。

需要与不需要造瘘的区分条件

• 肿瘤下缘距肛缘大于5厘米、分期为T1至T2且未侵犯括约肌者，可行低位前切除术并一期吻合，通常不需永久造瘘。
• 肿瘤下缘距肛缘5至8厘米、新辅助治疗后降期明显者，部分可保肛，但需术中根据切缘和吻合口情况决定是否加做预防性造口。
• 已发生远处广泛转移且原发灶无症状者，优先全身治疗，一般不首先造瘘。

证据与数据

据国家癌症中心2022年发布的全国癌症统计报告，中国结直肠癌新发病例约51.7万例，其中直肠癌约占60%，低位直肠癌在直肠癌中占比约30%至40%。这意味着每年有相当数量患者面临造瘘决策。英国国家卫生与临床优化研究所2018年发布的指南提到，急诊肠梗阻行一期吻合的吻合口漏发生率可高达10%至20%，而先行造口转流可降低该风险。

操作步骤层面的判断流程

• 术前完善盆腔高分辨率磁共振，明确肿瘤下缘距肛缘距离、括约肌受累情况。
• 评估肛门直肠功能，包括肛管静息压和最大 squeeze 压，但此处不使用英文，改为最大收缩压。
• 多学科团队讨论，包括外科、肿瘤内科、放疗科、影像科，共同决定手术方式。
• 术中根据冰冻病理切缘和吻合口血供，最终确定是否造瘘。

低位直肠癌造瘘决策需综合肿瘤位置、分期、急诊状态、肛门功能及吻合口风险，个体化判断，无统一标准。若肿瘤无法保肛或急诊条件下吻合风险高，造瘘是必要选择；若条件允许保肛且吻合安全，则无需造瘘。

常见问题

是。肿瘤下缘距肛缘3厘米通常已侵犯或紧邻肛门括约肌，保肛手术难以达到阴性切缘，多数需行腹会阴联合切除术并永久造瘘。

是。急诊肠梗阻时肠管水肿严重，一期吻合漏风险高，通常先造口转流粪便，待病情稳定后再评估还纳或根治手术。

否。预防性造口多在术后3至6个月，经影像和肠镜确认吻合口愈合良好后，可行还纳手术恢复肠道连续性。

是。新辅助放化疗后组织愈合能力下降，吻合口漏风险升高，部分患者需加做预防性造口以降低并发症风险。

参考资料

[1] 中国临床肿瘤学会. 中国临床肿瘤学会结直肠癌诊疗指南. 2023.

[2] 国家癌症中心. 2022年中国恶性肿瘤流行情况分析. 中华肿瘤杂志, 2024.

[3] 英国国家卫生与临床优化研究所. 结直肠癌诊疗指南. 2018.