心电图显示室性心动过速如何诊断室上性

心电图显示宽QRS波心动过速时，区分室性心动过速与室上性心动过速伴差异性传导，关键取决于房室分离、心室夺获和QRS波形态特征的综合判断，不能仅凭单一导联下结论。

为什么容易混淆

宽QRS波心动过速指QRS时限超过120毫秒的心动过速，室性心动过速与室上性心动过速伴室内差异性传导均可呈现此表现。二者血流动力学后果和处理策略差异较大，误判可能带来风险。

鉴别要点

1、房室分离：心室率快于心房率且二者无固定关系，支持室性心动过速。体格检查中颈静脉搏动出现间歇性大炮波，对应心房收缩与三尖瓣关闭不同步。

2、心室夺获与融合波：心电图上出现提前的窄QRS波，或窄QRS与宽QRS融合的波形，高度提示室性心动过速。此现象在室上性心动过速中一般不出现。

3、QRS波时限：QRS时限超过140毫秒且呈右束支阻滞图形，或超过160毫秒且呈左束支阻滞图形，偏向室性心动过速。室上性心动过速伴差异性传导的QRS时限多小于140毫秒。

4、QRS波电轴与形态：胸前导联QRS波同向性，即V1至V6全部向上或全部向下，支持室性心动过速。aVR导联出现初始R波也偏向室性心动过速。

5、病史线索：既往有心肌梗死、心肌病或心力衰竭病史者，宽QRS波心动过速为室性心动过速的概率明显升高。Brugada等提出的四步法在临床中应用较广，其中第一步即观察胸前导联是否存在RS间期超过100毫秒。

6、对迷走刺激或腺苷的反应：室上性心动过速伴差异性传导可被腺苷终止或出现房室阻滞后显露心房波，而室性心动过速通常不受影响。该方法需在具备复苏条件的场所进行。

需要警惕的情形

血流动力学不稳定时，不应拘泥于鉴别诊断而延误电复律。出现意识改变、低血压、急性心力衰竭或胸痛持续加重，应按不稳定宽QRS波心动过速处理。

临床数据参考

一项纳入数百例宽QRS波心动过速患者的研究显示，房室分离对室性心动过速的诊断特异度可达90%以上，但敏感度仅约20%至30%，因此需结合多项指标。该数据来源于Brugada P等发表于《循环》杂志1988年的研究。

处理原则

病情稳定者，可先完成十二导联心电图并对照既往心电图；既往束支阻滞图形与当前一致，提示室上性心动过速可能性增加。病情不稳定者，同步电复律是首选。恢复窦律后应进一步评估心脏结构与功能，明确是否存在器质性心脏病。

宽QRS波心动过速的鉴别依赖房室分离、心室夺获、QRS形态及病史的综合分析，单一指标均存在局限。血流动力学不稳定时优先电复律，稳定后再完成鉴别与病因评估。

常见问题

否。室上性心动过速伴室内差异性传导也可表现为宽QRS波心动过速，需结合房室分离、QRS形态和病史综合判断，不能仅凭QRS宽度确诊。

房室分离诊断室性心动过速的特异度较高，可达90%以上，但敏感度偏低，约20%至30%，阴性结果不能排除室性心动过速。

应立即同步电复律，不应因等待鉴别诊断而延误。稳定后再通过心电图、病史和心脏超声等明确病因与机制。

有心肌梗死、心肌病或心力衰竭病史者，宽QRS波心动过速为室性心动过速的概率明显升高，应优先按室性心动过速评估和处理。

参考资料

[1] Brugada P, Brugada J, Mont L, et al. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation, 1991.

[2] 中华医学会心电生理和起搏分会. 室性心律失常中国专家共识. 中华心律失常学杂志, 2016.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 人民卫生出版社.

[4] 郭继鸿. 心电图学. 人民卫生出版社.