肾结石治疗应在肾上进行还是尿道上进行

肾结石治疗位置取决于结石所在解剖部位与大小，绝大多数干预针对肾脏内结石，仅当结石进入输尿管或膀胱时才在尿路操作。体外冲击波碎石针对肾内及输尿管上段结石，输尿管镜则经尿道进入处理输尿管中下段结石。

结石位置决定操作路径

1、肾内结石：直径小于20毫米且位于肾盂或肾上盏，可采用体外冲击波碎石，能量聚焦于肾脏结石所在区域，无需在体表切开。

2、输尿管上段结石：位于肾盂输尿管连接处至骶髂关节上缘，体外冲击波碎石成功率约70%至80%，失败后改用输尿管软镜经尿道逆行进入。

3、输尿管中下段结石：经尿道输尿管镜碎石取石是主要方式，操作通道为尿道、膀胱、输尿管，不在肾脏穿刺。

4、肾下盏结石：直径大于15毫米或盏颈狭窄时，体外冲击波碎石清石率低于50%，经皮肾镜取石需在腰部建立通道直达肾脏。

5、膀胱结石：经尿道膀胱镜碎石，操作全程在尿路腔内完成。

经皮肾镜与输尿管软镜的选择依据

经皮肾镜取石术在肾脏或腰部建立微小通道，适用于直径大于20毫米肾结石、多发肾结石、鹿角形结石。输尿管软镜经尿道、膀胱、输尿管进入肾盂，适用于直径小于20毫米肾结石，尤其适合体外冲击波碎石失败或出血风险较高者。欧洲泌尿外科学会2023年指南指出，直径大于20毫米肾结石首选经皮肾镜取石术，直径10至20毫米肾结石可选择体外冲击波碎石或输尿管软镜。

操作步骤示例

• 体外冲击波碎石：患者仰卧或俯卧于碎石机，X线或超声定位结石，冲击波经体表耦合进入肾脏，每次治疗约30至60分钟。
• 输尿管软镜碎石：全身麻醉后，输尿管镜经尿道口进入膀胱，沿导丝上行至输尿管，到达肾盂后以钬激光击碎结石，较大碎片用取石网篮取出。
• 经皮肾镜取石：超声引导下在腰部穿刺进入肾盏，扩张通道后置入肾镜，以气压弹道或钬激光碎石并冲洗取出。

术后随访与复发预防

无论操作位置在肾脏或尿路，术后均需增加饮水量使每日尿量达到2000毫升以上。草酸钙结石患者需限制高草酸食物，尿酸结石患者需控制嘌呤摄入。术后4至6周复查泌尿系超声或CT，评估清石率。中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2019版推荐，无残留结石且代谢评估正常者每半年复查一次；存在代谢异常者每3个月复查一次。

结石治疗位置由结石当前所在解剖位置决定，肾脏内结石可经腰部或体外冲击波处理，输尿管及膀胱结石经尿道自然腔道处理。具体方案需结合结石大小、位置、成分及肾功能综合判断，由泌尿外科医师评估后决定。

常见问题

否。直径小于20毫米肾结石可首选体外冲击波碎石，无需在肾脏打孔；仅直径大于20毫米或复杂肾结石才考虑经皮肾镜，需在腰部建立通道。

是。输尿管中下段结石通常经尿道置入输尿管镜，上行至结石部位以激光击碎并取出，体表无切口。

适用于直径小于20毫米肾结石及输尿管上段结石，输尿管中下段结石因受骨骼遮挡，定位与聚焦困难，通常不首选。

无残留结石且代谢正常者每半年复查一次；存在代谢异常或残留结石者每3个月复查一次，复查项目为泌尿系超声或CT。

参考资料

[1] 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南，2019版

[2] 欧洲泌尿外科学会尿石症指南，2023版

[3] 吴阶平泌尿外科学，人民卫生出版社

[4] 中华泌尿外科杂志，肾结石诊断治疗专题