胡秀秀副主任医师
南京脑科医院 神经内科
1.急性期再灌注治疗是首要环节。发病4.5小时内，若符合适应证，应静脉溶栓治疗，常用药物为阿替普酶，剂量按0.9毫克/千克计算，最大剂量不超过90毫克。若发病6小时内且大血管闭塞，可机械取栓，通过血管内介入技术取出栓子，再通率可达80%以上。需注意，溶栓禁忌包括近期手术、出血倾向或血压持续高于185/110毫米汞柱。
2.控制颅内高压是降低死亡率的关键。大面积梗死常引发脑水肿，高峰期在发病后3-5天。当颅内压超过20毫米汞柱时，需使用甘露醇，剂量为0.25-1克/千克，每6-8小时静脉滴注；或呋塞米，每次20-40毫克。若药物无效，可考虑去骨瓣减压术，手术时机在发病24-48小时内，可降低死亡率约30%。同时，应抬高床头30度，避免过度补液。
3.抗血小板与抗凝治疗需个体化。非心源性栓塞者，发病24-48小时内开始口服阿司匹林，初始剂量300毫克/天，后改为100毫克/天；可联合氯吡格雷，首剂300毫克，后75毫克/天，持续21天。心源性栓塞（如房颤）者，急性期暂不抗凝，待复查影像无出血转化后，于发病2周后启动华法林，目标国际标准化比值维持在2.0-3.0。需监测凝血功能，避免出血风险。
4.神经保护与对症支持治疗不可忽视。可应用依达拉奉，每日30毫克静脉滴注，减少氧化损伤；胞磷胆碱，0.5-1克/天，促进细胞修复。血压管理需谨慎：若未溶栓，血压超过220/120毫米汞柱时，可静脉使用拉贝洛尔或尼卡地平，降压幅度在24小时内不超过15%。血糖控制目标为7.8-10.0毫摩尔/升，若超过10.0毫摩尔/升，使用胰岛素。体温超过38摄氏度时，需物理降温或药物退热。
5.预防并发症是改善预后的基础。急性期需预防深静脉血栓，使用低分子肝素，每日4000国际单位皮下注射，持续7-14天。吞咽功能评估后，若存在障碍，应鼻饲流质，避免吸入性肺炎。每2小时翻身拍背，预防压疮。早期康复应在生命体征稳定后24-48小时开始，包括被动关节活动、体位变换及语言训练。
6.长期二级预防与随访管理。发病后需控制危险因素：低密度脂蛋白胆固醇目标低于1.8毫摩尔/升，使用他汀类药物（如阿托伐他汀20-40毫克/天）；血压控制于130/80毫米汞柱以下；戒烟限酒，体质指数控制在24千克/平方米以下。建议发病后3个月、6个月及1年复查头颅磁共振，评估梗死灶变化。
大面积脑梗死处理需多学科协作，从溶栓取栓到康复管理环环相扣。患者及家属应严格遵医嘱，任何用药调整都需在医生指导下进行，切勿自行停药或更改剂量。日常需密切观察意识、瞳孔及肢体活动变化，若出现头痛加剧或呕吐，立即急诊就医。