王晶敏副主任医师
东南大学附属中大医院 普外科
1.基本信息：报告应首先记录患者的识别信息，包括姓名、年龄、性别和检查日期。这有助于确保报告的准确性和患者信息的匹配。
2.适应症：需要明确说明进行胃镜检查的原因或适应症，例如消化不良、胃痛、出血等。这有助于理解检查的背景和目的。
3.过程描述：详细记录胃镜检查的过程，包括使用的设备类型、药物以及操作过程中是否遇到困难。这部分还包括任何特别的技术或程序，如活组织检查或治疗性干预。
4.观察结果：详细描述胃镜检查过程中发现的各个部位的病变情况，包括食管、胃和十二指肠。例如，是否发现炎症、溃疡、息肉等。通常使用标准化术语来描述病变的大小、形状、位置和性质。
5.诊断：根据观察结果给出初步诊断，并与临床症状结合，以提供对病情的综合评估。这部分可能会涉及内镜诊断与病理诊断之间的协同关系。
6.建议及后续措施：提出进一步检查或治疗的建议，例如是否需要药物治疗、随访检查或者外科干预。这部分也可以包含生活方式调整的建议以改善症状。
7.医生签名及联系方式：报告需由负责检查的医生签字确认，并提供联系方式以便患者或其他医护人员咨询。
胃镜报告书写不仅是诊断的重要依据，也是未来治疗计划制定的参考。在书写报告时应确保信息准确、完整，符合医疗记录的标准，并做到简明扼要且易于理解。