如何进行褥疮的临床护理记录

病情分析：褥疮的临床护理记录是一项系统、详细的工作，主要包括对患者皮肤状况的监测、预防措施的实施以及对已存在褥疮的处理。

1.患者信息及病史：记录患者基本信息，包括年龄、性别、住院号等，以及可能影响褥疮发生的病史，如糖尿病、营养不良或长期卧床等情况。

2.皮肤评估：

每班次至少检查一次皮肤状况，特别是高风险区域如臀部、骶尾部、脚跟、肘部和肩胛骨。

使用分类标准对发现的红斑、破损、溃疡等进行分级。常用的褥疮分级有四个阶段，需明确记录具体阶段。

3.压疮风险评估：

应用评估工具如Braden量表，每周至少评估一次，并根据评分调整护理计划。高风险患者需要更频繁的评估和特别的注意。

4.预防措施：

记录定期翻身的时间和位置变化，每2小时一次为常规频率。

描述使用的辅助设备，如减压气垫床、保护性的敷料或羊毛床垫等。

记录营养支持措施，如果有特殊饮食或补充剂，例如高蛋白饮食或维生素补充。

5.治疗方案：

详细记录已形成褥疮的处理措施，包括清创、换药的频率和方法，所用药物名称和剂量。

如果有专科会诊，需记录建议和后续操作。

6.教育与沟通：

记录向患者及其家属提供的相关知识教育，如翻身技巧、营养指导及皮肤护理方法。

记录患者及家属的反馈意见，确保信息的双向交流。

7.观察与结果：

定期记录褥疮愈合情况，包括伤口大小、深度、感染迹象等。

如有改善或恶化，需在记录中反映并及时调整护理计划。

通过详细记录这些信息，可以有效地监测患者的状况，优化护理措施，预防新的褥疮形成，同时促进已存在褥疮的愈合。