外伤性脾破裂切除术的教学查房是如何进行的

外伤性脾破裂切除术的教学查房以真实病例为载体，由带教医师主持，围绕脾破裂的诊断分级、手术指征、术式选择及围手术期管理展开床旁查体、影像判读与决策讨论，核心目标是使住院医师掌握脾损伤处理原则与脾切除操作要点。

教学查房的组织与流程

1、查房前准备：带教医师提前选定典型外伤性脾破裂病例，住院医师完成病历摘要、影像资料与实验室检查整理，并复习脾损伤分级标准。脾损伤通常采用美国创伤外科协会分级，Ⅰ至Ⅴ级对应从包膜下血肿到脾门血管离断的不同严重程度。

2、床旁查房阶段：住院医师汇报病史与查体所见，重点包括左上腹压痛、腹膜刺激征、血流动力学状态及合并伤情况。带教医师示范腹部查体手法，讲解脾破裂与肝破裂、肠系膜损伤的鉴别要点。

3、影像与决策讨论：结合增强计算机断层扫描判断脾损伤级别与活动性出血。血流动力学稳定且损伤级别较低者可行非手术治疗；血流动力学不稳定或Ⅳ至Ⅴ级损伤者需急诊手术。讨论中明确脾切除术与脾修补术、部分脾切除术的适应证差异。

4、手术要点讲解：带教医师演示脾蒂游离、脾周韧带离断及脾血管处理步骤，强调避免胰尾损伤。同时说明外伤性脾破裂常合并失血性休克，术中需与麻醉医师协同维持循环稳定。

5、围手术期管理讨论：包括术后腹腔引流观察、血小板动态监测、感染预防及疫苗接种计划。脾切除术后发生暴发性感染的风险虽低但后果严重，通常在术后两周内接种肺炎球菌、脑膜炎球菌及流感嗜血杆菌疫苗。

教学查房中的关键教学要素

• 病例选择的典型性：优先选择损伤分级明确、合并伤相对单一的病例，便于住院医师建立清晰的诊疗思路。
• 决策逻辑的训练：引导住院医师从血流动力学状态、损伤分级、合并伤三个维度推导治疗方案，而非机械记忆。
• 操作规范的示范：带教医师在床旁演示无菌操作、引流管护理及查体顺序，住院医师逐一复述并操作。
• 循证依据的引入：引用《外科学》教材及脾损伤诊疗相关专家共识，说明非手术治疗与手术治疗的边界条件。

需要关注的几个问题

教学查房时间通常控制在60至90分钟，病例讨论与床旁查体各占约一半。查房结束后由带教医师点评住院医师的汇报完整性与决策合理性，并布置相关文献阅读任务。对于血流动力学稳定的Ⅰ至Ⅱ级脾损伤，非手术治疗期间需严密监测血红蛋白与腹部体征变化；一旦出现迟发性破裂征象，仍需转为手术处理。

常见问题

是，需准备完整病历、增强计算机断层扫描影像、实验室检查结果及脾损伤分级依据，住院医师还应复习脾解剖与手术步骤。

依据血流动力学状态与损伤分级。血流动力学不稳定或Ⅳ至Ⅴ级损伤通常需急诊手术，稳定且低级别损伤可先行非手术治疗。

主要讨论术后出血、胰尾损伤、血小板升高及暴发性感染。暴发性感染风险低但严重，需讨论疫苗接种与感染预防策略。

住院医师需完成病史汇报、腹部查体、影像判读及诊疗方案推导，并在带教医师指导下复述脾蒂处理与引流管护理要点。

参考资料

[1] 陈孝平, 汪建平, 赵继宗. 外科学[M]. 9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[2] 中华医学会外科学分会脾功能与脾外科学组. 脾损伤诊断与治疗专家共识[J]. 中华外科杂志, 2019.

[3] 国家卫生健康委员会. 创伤中心建设与管理指导原则(试行)[Z]. 2018.