眼底出血和视网膜脱落怎么办

眼底出血与视网膜脱落均属于眼科急症，需立即前往具备眼底病诊疗能力的医疗机构就诊，由眼科医师根据出血范围、脱离位置及黄斑是否受累决定观察、激光、玻璃体腔注药或手术方案，延误可造成不可逆视力损害。

眼底出血的处理路径

1、明确出血层次：眼底出血可位于视网膜内、视网膜下、玻璃体腔或黄斑区，不同层次对应病因差异明显。视网膜内出血常见于糖尿病视网膜病变与视网膜静脉阻塞；视网膜下出血需警惕湿性年龄相关性黄斑变性及外伤；玻璃体腔大量出血常由增殖期糖尿病视网膜病变或视网膜裂孔撕破血管引起。出血层次决定后续检查与干预方向。

2、控制原发疾病：高血压、糖尿病、高脂血症是视网膜血管病变的主要基础疾病。以糖尿病视网膜病变为例，国际糖尿病联盟2021年数据显示，全球约1.37亿糖尿病患者合并糖尿病视网膜病变，其中约三分之一存在威胁视力的病变。血糖、血压、血脂长期稳定是减少再出血的基础条件。

3、把握干预时机：少量视网膜内出血且无黄斑水肿者，可先观察并每1至3个月复查眼底与光学相干断层扫描；黄斑水肿明显者，玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子药物是常用手段；玻璃体腔积血持续不吸收或合并牵拉性视网膜脱落时，需行玻璃体切割手术。是否注药、是否手术，由眼底病医师依据荧光血管造影与光学相干断层扫描结果判断。

4、定期随访不可省略：眼底出血治疗后复发风险持续存在，病情稳定者每3至6个月复查一次；血糖血压波动期或注药后1个月内，复查间隔缩短至2至4周。随访内容包括视力、眼压、眼底照相与光学相干断层扫描。

视网膜脱落的处理路径

1、识别典型信号：视网膜脱落前常有闪光感、飞蚊突然增多、视野某一方向出现固定黑影。黑影遮挡范围扩大提示脱离进展，黄斑区受累后中心视力急剧下降。出现上述信号应在24小时内就诊。

2、区分脱落类型：孔源性视网膜脱落最常见，由视网膜裂孔引起，需手术封闭裂孔并复位视网膜；牵拉性视网膜脱落多继发于增殖期糖尿病视网膜病变，需玻璃体切割联合视网膜复位；渗出性视网膜脱落与炎症、肿瘤或高血压相关，以治疗原发病为主。类型判断依赖散瞳眼底检查与B超。

3、手术方式选择：孔源性视网膜脱落可选择巩膜外加压术或玻璃体切割联合眼内填充术。裂孔位于上方且脱离范围小者，巩膜外加压术可取得较好复位效果；裂孔多、脱离范围大或合并玻璃体出血者，多采用玻璃体切割联合气体或硅油填充。黄斑未脱离者术后视力预后优于黄斑已脱离者，故手术时机直接影响视功能恢复。

4、术后体位与复查：气体或硅油填充后需按医师要求保持特定头位，通常每日维持数小时至十余小时，持续1至2周，具体角度依裂孔位置而定。术后1周、1个月、3个月复查眼底、眼压与光学相干断层扫描，硅油填充者还需择期取出硅油。

需要警惕的情况

突发视力下降、视野缺损扩大、眼痛伴头痛、恶心呕吐，提示可能合并新生血管性青光眼或眼内感染，须急诊处理。单眼发病者对侧眼也应详细检查，孔源性视网膜脱落对侧眼存在裂孔或格子样变性的比例不低。

眼底出血与视网膜脱落均需尽快由眼底病专科医师评估，按出血层次与脱离类型选择激光、注药或手术，并长期控制血压血糖、按时复查，才能尽量保住现有视功能。

常见问题

少量视网膜内出血可自行吸收，但玻璃体腔大量积血或黄斑区出血难以自愈，需眼科医师评估是否注药或手术，不能仅靠等待。

可能。复发与裂孔数量、增殖膜形成及术后体位依从性有关，术后需按医嘱复查，出现闪光感或黑影扩大应立即就诊。

是。黄斑未脱离时手术视力预后较好，一旦黄斑受累中心视力损害常不可逆，确诊后应尽快安排手术。

会。增殖期糖尿病视网膜病变可同时引起玻璃体腔出血与牵拉性视网膜脱落，需玻璃体切割手术一并处理。

会。长期血压控制不佳可导致视网膜动脉硬化、出血与渗出，控制血压是减少眼底出血复发的基础措施。

参考资料

[1] 中华医学会眼科学分会眼底病学组. 我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）

[2] 中华医学会眼科学分会眼底病学组. 视网膜静脉阻塞诊疗专家共识

[3] 国际糖尿病联盟. 全球糖尿病地图（第10版）, 2021

[4] 葛坚, 王宁利. 眼科学. 北京: 人民卫生出版社

[5] 中华医学会眼科学分会. 孔源性视网膜脱落诊断和治疗专家共识