邓荣副主任医师
江苏省肿瘤医院 乳腺外科
1.患者信息：包括姓名、年龄、性别、住院编号等基本信息。
2.术前诊断：详细描述术前诊断情况，如乳腺癌分期、类型及是否有淋巴结转移等。
3.手术日期和时间：记录手术开始与结束的具体日期和时间。
4.手术团队：列出参与手术的医护人员，包括主刀医生、助手、麻醉师和护士等。
5.麻醉方式：明确使用的麻醉方法，例如全身麻醉或局部麻醉。
6.手术步骤：
切口设计：描述切口的位置和长度。
组织切除：记录乳腺组织、淋巴结及周围组织的切除范围。
重建步骤：如果进行了乳房重建，应详细记录所采用的技术和材料。
伤口闭合：说明伤口缝合的方式和材料。
7.术中情况：记录术中发现及处理的异常状况，如出血量、组织病理学观察等。
8.术后诊断：更新术后的诊断信息，特别是与术前是否有变化。
9.术后管理计划：包括术后护理建议、药物使用及随访安排。
10.备注：任何其他相关信息或特殊情况的说明。
通过以上细节精确记录手术过程，可以保证术后管理的有效性，并为未来的医疗决策提供依据。保持完整准确的记录对于提高治疗质量具有关键作用。