周薇娜副主任医师
南京医科大学附属口腔医院 颞颌关节与颌面疼痛科
大牙（磨牙）在特定情况下可以拔除，但需严格遵循医学指征。拔牙属于不可逆操作，需优先评估保留价值，常见拔牙原因包括：严重龋坏无法修复、牙周病导致松动、根尖周病变、阻生智齿引起邻牙损伤、正畸治疗需求或外伤骨折。以下从医学角度详细分点说明。
当龋坏范围过大，剩余牙体组织无法支撑冠修复或根管治疗后结构不稳定时，需考虑拔除。临床判断标准包括：牙体缺损超过牙冠的75%、龋坏深达龈下3毫米以上、或根尖周病变范围超过5毫米且药物治疗无效。此类情况保留牙齿可能引发反复感染或疼痛。
牙周炎发展到中晚期，附着丧失超过牙根长度的50%，牙齿松动度达Ⅲ度（垂直向和水平向均松动超过2毫米），或牙周袋深度超过6毫米且无法通过洁治、刮治等基础治疗控制。此时拔牙可避免邻牙因菌斑堆积而继发受损，或防止松动牙齿咬合创伤加重牙槽骨吸收。
根尖周囊肿或肉芽肿经根管治疗或根尖切除术后仍持续存在，影像学显示病灶直径超过10毫米，或形成瘘管长期不愈合。此类病变若未处理，可能扩散至颌骨间隙，引发颌面部蜂窝织炎，需拔除病灶牙以彻底清除感染源。
下颌第三磨牙（智齿）水平阻生、近中倾斜或颊舌向错位，引发冠周炎反复发作（每年超过3次），或导致邻牙（第二磨牙）远中龋坏、牙根吸收。拔除指征还包括：阻生齿压迫下牙槽神经管、引发颌骨囊肿或肿瘤。此类拔牙需术前拍摄曲面断层片评估神经位置。
对于严重拥挤或前突病例，若牙弓长度不足，常需拔除第一前磨牙或第二磨牙以腾出空间。但拔牙方案需基于模型分析、头影测量和面部美学评估，通常拔除单侧或双侧对称牙齿（如拔除4颗第一前磨牙占正畸拔牙的60%以上）。大牙（磨牙）因承担更多咀嚼功能，极少作为正畸拔牙首选。
牙齿冠根联合折裂且折裂线延伸至龈下3毫米以上，或牙根纵裂无法固定，或牙槽骨骨折导致牙齿完全脱位且无法再植。此类情况需在伤后24小时内拔除，以防感染或骨不愈合。
放疗后颌骨区域牙齿（如头颈部肿瘤患者）因放射性骨坏死风险高，需在放疗前拔除；化疗或器官移植后免疫抑制患者，若存在难治性根尖周炎，需权衡感染扩散风险与拔牙后出血风险。拔牙前需监测血小板计数（通常需高于50×10^9/升）或凝血功能（国际标准化比值低于1.5）。
拔牙后需注意：24小时内避免漱口或吮吸创口，48小时内冷敷减少肿胀，7至10天后复查创口愈合情况。拔除大牙后，缺牙区应在3至6个月内进行修复（如种植牙、固定桥或活动义齿），否则邻牙倾斜、对颌牙伸长可能导致咬合紊乱或颞下颌关节问题。若术后出现持续出血、剧烈疼痛或发热，需立即就医排除干槽症或感染扩散。