如何编写腹股沟斜疝的护理记录单

腹股沟斜疝护理记录单的编写核心在于：围绕疝内容物是否还纳、有无嵌顿或绞窄征象、术后切口与阴囊情况三大主线，按时间顺序客观记录，并完整呈现生命体征、疼痛评分、出入量与活动指导执行情况。

一、记录单的基本结构

1、一般项目：姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断名称、记录日期与时间，每页均需填写，不得空项。

2、记录频次：非手术患者入院当日连续记录，病情稳定后每日一次；术后患者返回病房即刻记录一次，术后六小时内每小时记录一次，病情稳定后改为每四小时一次，直至出院前一日。

3、书写要求：使用蓝黑墨水笔，字迹清晰，修改处划双横线并签名，不得使用涂改液。

二、非手术患者的观察要点

1、疝块状态：记录疝块大小、是否可还纳、还纳后有无疼痛加重，例如"右侧腹股沟区可复性肿物约4厘米×3厘米，平卧后自行还纳"。

2、嵌顿征象：重点记录有无腹痛加剧、呕吐、停止排气排便、疝块变硬且有触痛，一旦出现需立即报告医师。

3、诱发因素：记录咳嗽、便秘、排尿困难、重体力活动等腹内压升高因素的干预情况。

三、术后患者的记录重点

1、生命体征：术后六小时内每小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，之后按医嘱调整频次。

2、切口与阴囊：观察切口敷料有无渗血渗液，阴囊有无肿胀，可垫高阴囊并记录肿胀程度。

3、疼痛评估：采用数字评分法，记录静息与活动时评分，疼痛评分≥4分需报告医师。

4、排尿情况：术后六至八小时未排尿者需记录并协助诱导排尿，必要时报告医师。

5、活动指导：记录是否落实术后平卧、膝下垫软枕、避免早期下床等医嘱执行情况。

四、证据块

据《中华疝和腹壁外科杂志》2021年刊发的腹股沟疝诊疗相关专家共识，术后阴囊血清肿发生率约为3%至8%，切口感染率低于2%，护理记录中对阴囊肿胀与切口渗出的连续描述是早期识别并发症的关键依据。国家卫生健康委员会发布的《医疗质量安全核心制度要点》明确要求，护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整，这一要求同样适用于腹股沟斜疝患者的全程护理文书。

五、书写注意事项

• 描述性语言优先，例如"切口敷料可见约2厘米×2厘米淡红色渗液"优于"切口有点渗血"。
• 时间精确到分钟，操作与观察结果对应记录。
• 患者主诉需加引号并注明原话，不得转述为护理人员判断。
• 每班交接时核对上一班记录，发现遗漏及时补记并注明补记时间。

腹股沟斜疝护理记录单的本质是把腹内压控制、疝块变化、切口愈合三条线索用时间轴串联，任何异常征象都应在记录中留下可追溯的痕迹。护理人员需在每次记录后复核前后逻辑是否一致，避免出现疝块已还纳却仍记录触痛阳性的矛盾描述。

常见问题

是。疝块大小、质地、可否还纳是判断病情变化的核心指标，每次记录均需描述，还纳前后对比更有意义。

是。阴囊肿胀是术后常见表现，记录肿胀范围与消退趋势有助于早期发现血清肿，需与切口渗液分开描述。

可以，但须在补记内容后注明补记时间并签名，抢救情况下应在六小时内据实补记，不得虚构观察结果。

病情稳定者每日记录一次；出现疝块变硬、触痛或腹痛等嵌顿先兆时，需增加至每班一次并立即报告医师。

参考资料

[1] 中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组. 腹股沟疝诊疗指南. 中华疝和腹壁外科杂志, 2021.

[2] 国家卫生健康委员会. 医疗质量安全核心制度要点. 2018.

[3] 李小寒, 尚少梅. 基础护理学. 人民卫生出版社.

[4] 中华护理学会. 成人腹股沟疝围手术期护理专家共识. 中华护理杂志.