肠梗阻的现病史是什么

肠梗阻的现病史核心是围绕腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便四大表现，记录起病诱因、时间、部位、性质、演变过程及伴随症状，同时写明既往腹部手术史与排便情况。现病史不写诊断结论，只按时间顺序客观描述症状变化和诊疗经过。

现病史应包含的6项核心内容

1、起病情况：记录起病缓急、具体时间、有无明确诱因，如腹部手术、疝、肿瘤、便秘、进食不易消化食物等。急性起病者多在数小时内出现剧烈腹痛，慢性不全性梗阻可反复发作数周至数月。

2、腹痛特点：描述疼痛部位、性质、程度及变化。机械性肠梗阻多为阵发性绞痛，发作间隔数分钟至十余分钟；绞窄性肠梗阻可转为持续性剧痛并阵发加重，提示肠管血运障碍。

3、呕吐情况：记录呕吐出现时间、次数、呕吐物性质与量。高位小肠梗阻呕吐出现早且频繁，呕吐物多为胃内容物或胆汁；低位小肠梗阻呕吐出现晚，呕吐物可呈粪样；结肠梗阻呕吐较少见。

4、腹胀与排气排便：记录腹胀程度、是否对称、有无肠型，以及停止排气排便的起始时间。完全性肠梗阻通常停止排气排便；不完全性肠梗阻可有少量排气或排便；绞窄性肠梗阻可排出血性液体。

5、伴随症状：记录有无发热、心率增快、血压下降、口渴、尿少、意识改变等全身表现。出现发热、心动过速、血压下降提示可能发生肠绞窄、肠坏死或感染性休克。

6、诊疗经过：记录发病后是否禁食、胃肠减压、补液，是否使用过药物，以及检查结果。腹部立位X线片是常用检查，可见阶梯状液气平面；CT可判断梗阻部位、程度及病因。中国《肠梗阻诊断治疗指南》指出，CT对肠梗阻病因诊断的准确率可达90%以上。

需要与现病史同步记录的信息

既往史中应写明腹部手术史、疝病史、肿瘤病史、炎症性肠病病史及长期便秘史。腹部手术史是肠粘连性肠梗阻的重要依据，粘连性肠梗阻占小肠梗阻的多数。体格检查需记录腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音变化，肠鸣音亢进伴气过水声多见于机械性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失需警惕麻痹性肠梗阻。

现病史描述应避免使用“可能”“大概”等模糊表述，时间、次数、量尽量具体。例如“腹痛6小时，阵发性加重，每5至10分钟发作一次，伴呕吐3次，为胃内容物，量约500毫升，近12小时未排气排便”，这种记录方式更利于判断病情。

肠梗阻现病史的关键是把症状按时间轴写清楚，突出腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便四项，并交代手术史与诊疗经过。记录时以客观事实为主，不写推断性诊断，出现持续剧痛、发热、血压下降需尽快就医。

常见问题

是。停止排气排便属于肠梗阻四大典型表现之一，现病史应记录其起始时间与是否完全停止，不完全性肠梗阻可能仍有少量排气排便。

否。现病史只描述症状发生与演变过程，诊断名称通常写在初步诊断或门诊诊断中，不写入现病史。

要。腹部手术史与粘连性肠梗阻关系密切，属于重要既往史，常需在现病史或既往史中明确记录手术时间与手术类型。

需要。呕吐物为胃内容物、胆汁或粪样，可帮助判断梗阻部位高低，属于现病史中应记录的重要内容。

参考资料

[1] 中华医学会外科学分会. 肠梗阻诊断治疗指南. 中华外科杂志.

[2] 陈孝平, 汪建平. 外科学. 人民卫生出版社.

[3] 葛均波, 徐克成. 实用内科学. 人民卫生出版社.