耿良元副主任医师
南京脑科医院 神经外科
急性缺血性脑卒中治疗的核心是“时间就是大脑”，需采取静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板/抗凝治疗、血压管理及康复治疗五大策略。静脉溶栓是发病4.5小时内的首选，血管内治疗适用于大血管闭塞，抗血小板药物预防复发，血压需严格控制在安全范围，康复训练贯穿全程。
1.静脉溶栓是急性期最有效的药物治疗手段，适用窗口为发病后4.5小时内。常用药物为阿替普酶，剂量按体重0.9毫克/千克计算，最大剂量不超过90毫克。
2.治疗前需排除禁忌症，如颅内出血、近期手术史、凝血功能障碍等。溶栓后24小时内需密切监测血压和神经系统症状，防止出血转化。
3.数据显示，溶栓治疗可使患者良好预后的概率增加30%以上，但每延迟1分钟治疗，脑细胞死亡约190万个。因此，发病后应尽快就医，争取在黄金时间窗内完成溶栓。
1.对于大血管闭塞导致的急性缺血性脑卒中，血管内机械取栓是重要选择。适应症包括发病6小时内（部分可延长至24小时，需影像评估）、前循环大血管闭塞且梗死核心较小。
2.治疗方式是通过股动脉穿刺，将导管送至闭塞血管，使用支架或抽吸装置取出血栓。成功开通率可达80%以上，显著改善预后。
3.联合静脉溶栓（桥接治疗）可进一步提高疗效，但需个体化评估风险。术后需使用抗血小板药物预防再闭塞，并监测颅内出血。
1.对于非心源性栓塞的缺血性脑卒中，发病后24-48小时内启动抗血小板治疗。常用药物为阿司匹林，初始剂量300毫克/天，3天后改为100毫克/天长期维持。
2.心源性栓塞患者（如房颤）需抗凝治疗，常用药物为华法林或新型口服抗凝药。抗凝启动时机需根据梗死面积和出血风险个体化，通常为发病后2-14天。
3.双联抗血小板治疗（阿司匹林联合氯吡格雷）适用于轻型卒中或短暂性脑缺血发作，疗程为21天，可降低早期复发风险20%。
1.急性期血压控制至关重要。未溶栓患者，收缩压超过220毫米汞柱或舒张压超过120毫米汞柱时，需谨慎降压，避免血压骤降导致脑灌注不足。
2.溶栓患者，血压需控制在收缩压低于185毫米汞柱、舒张压低于110毫米汞柱以下。常用药物为拉贝洛尔或尼卡地平，静脉给药。
3.血压过低（收缩压低于90毫米汞柱）时，需补液或使用升压药物，维持脑灌注压。研究显示，血压波动过大与不良预后相关，因此应平稳控制。
1.康复应尽早开始，发病后24-48小时内即可启动被动关节活动，预防肌肉萎缩和关节僵硬。早期康复可降低致残率30%。
2.恢复期包括物理治疗（如平衡训练、步行练习）、作业治疗（如日常活动训练）、言语治疗（失语症患者）和认知训练。每周至少5次，每次30-60分钟。
3.二级预防需长期坚持，包括控制高血压、糖尿病、高脂血症，戒烟限酒，健康饮食，规律运动。定期随访监测血脂、血糖和凝血功能。
急性缺血性脑卒中的治疗需多学科协作，从超急性期的溶栓和取栓，到急性期的药物管理和血压调控，再到恢复期的康复预防，每一步都直接影响患者预后。症状出现后必须立即就医，避免延误治疗时机。