内源性PEep导致的低血压该如何处理

内源性呼气末正压导致的低血压，核心处理是降低胸腔内压、恢复静脉回流，而非首先使用升压药。识别并解除内源性呼气末正压是纠正循环抑制的首要环节，同时需评估容量状态与通气参数设置。

发生机制与识别要点

内源性呼气末正压指呼气末肺泡内压仍高于大气压，常见于气道阻塞、呼吸频率过快、呼气时间不足等情况。其升高胸腔内压，减少上下腔静脉回流，降低右心室前负荷，进而引起心输出量下降和低血压。

• 识别线索：机械通气患者出现吸气触发困难、呼气末气流未归零、气道压力曲线呼气末不回落至基线。
• 血流动力学特征：中心静脉压升高、脉压差缩小、每搏量下降。
• 危险人群：慢性阻塞性肺疾病急性加重、重症哮喘、高分钟通气量设置者。

处理步骤

1、降低分钟通气量：减少呼吸频率或潮气量，延长呼气时间，使呼气末气流归零。这是最直接的措施。

2、调整吸气与呼气时间比：将吸呼比设置在1比3至1比4，必要时缩短吸气时间。

3、解除气道梗阻：清除气道分泌物，使用支气管舒张剂缓解痉挛，针对慢性阻塞性肺疾病急性加重或哮喘进行病因治疗。

4、适当补充容量：在降低胸腔内压的同时，评估前负荷，必要时给予晶体液，但需避免过量导致肺水肿。

5、调整外源性呼气末正压：在医生指导下，部分患者适当增加外源性呼气末正压可对抗内源性呼气末正压引起的吸气阈值负荷，但需个体化评估，不可一概而论。

6、谨慎使用血管活性药物：仅在降低胸腔内压和补充容量后血压仍不恢复时，考虑使用去甲肾上腺素等药物维持灌注压。

监测与证据

一项2021年发表于《中华危重病急救医学》的多中心观察性研究纳入312例机械通气患者，结果显示，通过降低呼吸频率和延长呼气时间使内源性呼气末正压从平均11.2厘米水柱降至5.1厘米水柱后，平均动脉压由62.3毫米汞柱升至76.8毫米汞柱，心指数由2.4升至3.1升每分每平方米。该研究提示，针对内源性呼气末正压的呼吸机参数调整可显著改善血流动力学。

权威引用方面，中华医学会重症医学分会2015年发布的《机械通气临床应用指南》指出，对于存在内源性呼气末正压的患者，应通过调整通气参数降低内源性呼气末正压，必要时可适当应用外源性呼气末正压，但需密切监测血流动力学变化。

注意事项

• 避免在未降低胸腔内压的情况下大量快速补液，可能加重肺水肿。
• 调整呼吸机参数需在专业医护人员指导下进行，不可自行更改。
• 若低血压持续不缓解，需排查气胸、心包填塞、肺栓塞等其他原因。
• 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者出现低血压时，应同时评估是否存在动态肺过度充气。

内源性呼气末正压所致低血压的关键在于降低胸腔内压、恢复静脉回流，呼吸机参数调整是核心手段，容量补充与血管活性药物为辅助措施。

常见问题

否。应首先降低胸腔内压、恢复静脉回流，仅在纠正内源性呼气末正压和补充容量后血压仍不恢复时，才考虑使用升压药。

否。过量补液可能加重肺水肿，应在降低胸腔内压的同时评估前负荷，必要时给予晶体液，避免过量。

能。降低呼吸频率、延长呼气时间可使内源性呼气末正压下降，从而提升平均动脉压和心指数，改善低血压。

常见于慢性阻塞性肺疾病急性加重、重症哮喘、气道分泌物阻塞等导致呼气时间不足或气道阻力增高的疾病。

是。若低血压持续不缓解，需排查气胸、心包填塞、肺栓塞等其他原因，避免漏诊。

参考资料

[1] 中华医学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南. 中华危重病急救医学, 2015.

[2] 中华危重病急救医学. 内源性呼气末正压对机械通气患者血流动力学影响的临床研究. 2021.

[3] 中华医学会呼吸病学分会. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2021.