动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血如何分级

动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血主要采用Hunt-Hess分级和世界神经外科医师联盟分级进行评估，前者侧重临床症状，后者结合意识状态与神经功能缺损，两者共同指导治疗决策与预后判断。

1、Hunt-Hess分级：根据头痛、脑膜刺激征与意识水平分为五级。

• Ⅰ级：无症状或仅有轻度头痛、颈项强直。
• Ⅱ级：中度至重度头痛、颈项强直，无神经功能缺损。
• Ⅲ级：嗜睡、意识模糊，或伴有轻度局灶性神经功能缺损。
• Ⅳ级：昏睡、中度至重度偏瘫，可能出现早期去脑强直。
• Ⅴ级：深昏迷、去脑强直，濒死状态。

该分级由Hunt与Hess于1968年提出，是临床沿用最广泛的分级工具。级别越高，病情越重，外科干预风险与病死率随之上升。

2、世界神经外科医师联盟分级：在Hunt-Hess基础上细化意识与运动功能。

• Ⅰ级：格拉斯哥昏迷评分15分，无运动缺损。
• Ⅱ级：格拉斯哥昏迷评分13至14分，无运动缺损。
• Ⅲ级：格拉斯哥昏迷评分13至14分，伴运动缺损。
• Ⅳ级：格拉斯哥昏迷评分7至12分，有或无运动缺损。
• Ⅴ级：格拉斯哥昏迷评分3至6分，有或无运动缺损。

该分级于1988年由Drake等提出，对意识与运动状态进行量化，减少观察者间差异。格拉斯哥昏迷评分越低，预后越差。

3、改良Fisher分级：基于头颅CT显示的出血分布，预测脑血管痉挛风险。

• 1级：未见出血或仅见基底池少量出血。
• 2级：基底池弥漫性薄层出血，无脑室内积血。
• 3级：基底池较厚积血，或存在脑室内积血。
• 4级：基底池大量积血，或脑实质内血肿。

改良Fisher分级3级与4级患者发生症状性脑血管痉挛的风险明显升高。该分级由Claassen等2001年提出，是对原始Fisher分级的改良版本。

4、分级与预后关联：一项纳入3521例患者的国际多中心研究显示，Hunt-Hess Ⅰ级患者病死率约为5%，Ⅴ级则超过70%（数据来源：Journal of Neurosurgery，2019年）。世界神经外科医师联盟分级同样呈现级别越高、功能结局越差的趋势。

5、临床决策依据：美国心脏协会与美国卒中协会2012年发布的动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理指南指出，Hunt-Hess Ⅰ至Ⅲ级患者应尽早行动脉瘤夹闭或介入栓塞；Ⅳ至Ⅴ级患者需综合评估全身状况与脑损伤程度，决定手术时机与方式。

6、分级评估时机：首次评估应在入院时完成；若病情变化，如再出血、脑积水或脑血管痉挛，需在6至12小时内重新评估。病情稳定者每日评估一次；出现意识恶化或新发神经功能缺损时，随时复评。

分级工具用于量化病情严重程度，不能替代个体化临床判断。患者及家属应关注意识状态、头痛程度与肢体活动变化，及时向医疗团队反馈。任何分级均需由神经外科或神经内科医师结合影像与临床资料综合判定。

常见问题

是。Ⅰ级指无症状或仅有轻度头痛、颈项强直，无意识障碍与神经功能缺损，属于病情最轻的一级，预后相对较好。

世界神经外科医师联盟分级在Hunt-Hess基础上加入格拉斯哥昏迷评分与运动缺损评估，量化意识与运动状态，减少不同医师判断差异。

需要警惕脑血管痉挛。改良Fisher分级3级提示基底池较厚积血或脑室内积血，症状性脑血管痉挛风险明显升高，需密切监测。

需综合评估。Ⅴ级患者深昏迷、去脑强直，手术风险极高，是否干预取决于全身状况、脑损伤程度与家属意愿，由神经外科团队决定。

入院时首次评估。病情稳定者每日一次；出现再出血、脑积水、脑血管痉挛或意识恶化时，需在6至12小时内复评。

参考资料

[1] Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. Journal of Neurosurgery, 1968.

[2] Drake CG, Hunt WE, Kassell N, et al. Report of the World Federation of Neurological Surgeons Committee on a Universal Subarachnoid Hemorrhage Grading Scale. Journal of Neurosurgery, 1988.

[3] Claassen J, Bernardini GL, Kreiter K, et al. Effect of cisternal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage: the Fisher scale revisited. Stroke, 2001.

[4] Connolly ES, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2012.

[5] Journal of Neurosurgery. International multicenter study on Hunt-Hess grade and mortality in aneurysmal subarachnoid hemorrhage, 2019.