如何书写脑卒中病人的出院记录

脑卒中病人出院记录须由经治医师在患者出院前完成，核心是客观呈现住院经过、出院时神经功能状态、出院诊断及随访安排，不替代病历中的病程记录与知情同意文书。

出院记录的基本构成

1、一般项目：姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、出院日期、住院天数须逐项填写，出院日期应与结算日期一致。

2、入院情况：主诉、现病史、既往史（高血压、糖尿病、心房颤动等）、入院时格拉斯哥昏迷评分与美国国立卫生研究院卒中量表评分需据实记录。

3、入院诊断：按主要诊断在前、次要诊断在后的顺序排列，缺血性与出血性卒中不得混写。

4、诊疗经过：记录急性期静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板或抗凝治疗、脱水降颅压、康复介入等关键节点及时间。

5、出院情况：意识水平、肌力分级、言语功能、吞咽功能、大小便控制、压疮与肺部感染等并发症转归。

6、出院诊断：与入院诊断对照，标注新发诊断及修正诊断。

7、出院医嘱：服药名称与用法由医师根据个体情况开具，记录中写明门诊复查时间、康复训练频次、血压与血糖监测要求。

8、医师签名：经治医师与上级医师双签名，注明记录日期。

书写要点与常见缺陷

• 时间轴必须连续：入院至出院的关键诊疗事件按日期排列，避免遗漏影像复查与实验室复查节点。
• 神经功能评估用统一量表：出院时美国国立卫生研究院卒中量表评分应与入院时对比，体现变化趋势。
• 并发症须单独列出：肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓、压疮等按发生时间与处理结果记录。
• 康复计划具体化：注明肢体功能训练、言语训练、吞咽训练的频次与执行机构，不写“继续康复”一类笼统表述。
• 随访安排可执行：写明复查科室、复查项目与时间节点，例如出院后4周至神经内科门诊复查。

中国脑卒中防治报告编写组发布的数据显示，我国40岁及以上人群脑卒中现患人数约1242万，卒中年复发率约为17.7%，出院记录中明确二级预防与随访安排对降低复发风险具有直接作用。国家卫生健康委员会发布的《中国脑卒中防治指导规范（2021年版）》要求，卒中患者出院时应完成功能评估并制定个体化二级预防方案，出院记录是该项要求的书面载体。

一份合格的脑卒中出院记录，应使接诊医师在未查阅全部住院病历的情况下，准确掌握血管病变类型、急性期治疗方式、出院时神经功能缺损程度与后续管理计划。

常见问题

否。可使用电子病历系统打印后签名，也可手写，但须由经治医师与上级医师审阅签名，内容不得由非医师人员代填。

是同一份文件的不同称呼。正式病历中统一使用出院记录，部分医院习惯称出院小结，两者内容要求一致。

否。出院记录须反映出院当日状态，应重新评估并记录，直接沿用入院评分无法体现治疗转归。

是。应结合卒中类型、危险因素控制情况写明复发风险与二级预防要点，便于基层医疗机构接续管理。

参考资料

[1] 国家卫生健康委员会. 中国脑卒中防治指导规范（2021年版）

[2] 中国脑卒中防治报告编写组. 中国脑卒中防治报告

[3] 中华医学会神经病学分会. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南

[4] 国家卫生健康委员会. 病历书写基本规范