仲恒高主任医师
南京医科大学第二附属医院 消化内科
1.病因控制与基础治疗。肝硬化腹水多源于病毒性肝炎、酒精性肝病或自身免疫性肝病等。需针对病因进行抗病毒治疗（如核苷类似物）、戒酒或免疫抑制剂调整。同时限制钠摄入，每日钠摄入量应控制在2克以下，相当于5克食盐。卧床休息可改善肾脏血流，促进钠水排泄。若患者合并低蛋白血症，可静脉输注人血白蛋白，每日10-20克，但需监测血清白蛋白水平，避免过量。
2.利尿剂应用与限盐管理。利尿剂是治疗腹水的核心药物，常用方案为螺内酯联合呋塞米。螺内酯起始剂量每日100毫克，呋塞米起始剂量每日40毫克，根据尿量及体重变化调整，最大剂量可至螺内酯每日400毫克、呋塞米每日160毫克。需密切监测血钾、血钠及肾功能，避免电解质紊乱或肾损伤。若患者出现低钠血症（血钠低于120毫摩尔/升）或肝性脑病，需暂停利尿剂并纠正病因。限盐管理需贯穿全程，每日液体摄入量控制在1升以内，但若血钠低于125毫摩尔/升，需进一步限制液体至500-800毫升。
3.腹腔穿刺大量放液与补充白蛋白。对于大量或顽固性腹水，腹腔穿刺放液是快速缓解症状的方法。单次放液量可达5-6升，但需同步静脉输注人血白蛋白，每放液1升补充6-8克白蛋白，以预防循环功能障碍。若腹水量超过5升，应分次放液，每次间隔2-3天。放液后需监测腹围、体重及尿量变化，同时评估有无感染、出血或血性腹水。对于合并自发性细菌性腹膜炎的患者，需先进行抗感染治疗（如头孢曲松），再行穿刺放液。
4.经颈静脉肝内门体分流术与肝移植。对于利尿剂无效或反复发作的顽固性腹水，可考虑经颈静脉肝内门体分流术。该手术通过介入方式在肝内建立门静脉与体静脉分流，降低门静脉压力，有效率约70%-80%。但需注意术后可能诱发肝性脑病或肝功能恶化，故适用于Child-Pugh评分B级或C级患者。若患者符合肝移植标准（如终末期肝病模型评分>15分），肝移植是根治性手段，可恢复肝脏功能并消除腹水来源。
治疗过程中需注意预防并发症，包括低钠血症、肾损伤、肝性脑病及自发性细菌性腹膜炎。例如，低钠血症需停止利尿剂并输注高渗盐水，但需缓慢纠正，每小时血钠升高不超过1-2毫摩尔/升；肾损伤需停用非甾体抗炎药并扩容；肝性脑病需限制蛋白摄入并口服乳果糖；自发性细菌性腹膜炎需在腹水细菌培养后使用抗生素。腹水消退后需长期随访，每3-6个月复查肝功能、腹水及电解质，并维持低钠饮食。
肝硬化腹水的治疗需个体化，病因控制是基础，利尿剂和限盐是核心，大量放液与经颈静脉肝内门体分流术用于顽固性病例，肝移植是终末期患者的最终选择。患者需严格遵医嘱，避免自行调整药物剂量或忽视饮食限制，同时定期监测肝肾功能及腹水变化，以降低复发风险并改善生存质量。