仲恒高主任医师
南京医科大学第二附属医院 消化内科
1.立即止血是首要任务。肝硬化吐血通常由食管胃底静脉曲张破裂引起，出血量往往较大。患者需绝对卧床，头偏向一侧以防误吸，同时立即建立静脉通道。临床首选药物止血，注射生长抑素或其类似物（如奥曲肽），以降低门静脉压力、收缩内脏血管，有效率可达70%-80%。若药物无效，立即进行急诊内镜下治疗，如套扎术或硬化剂注射，止血成功率超过90%。对于顽固性出血，可采用三腔二囊管压迫止血作为过渡，但需警惕吸入性肺炎等并发症。
2.及时补充血容量。大量失血会导致休克，因此需快速输注浓缩红细胞，目标是维持血红蛋白在70-80g/L以上。同时使用新鲜冰冻血浆补充凝血因子，因为肝硬化患者常伴凝血功能障碍。避免单纯大量输注晶体液（如生理盐水），以防加重腹水或稀释性凝血病。失血量超过1000毫升时，需考虑输注血小板，维持血小板计数在50×10^9/L以上。
3.降低门静脉压力是根本。止血后，需继续使用非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔）或生长抑素，将门静脉压力梯度降至12毫米汞柱以下或降低20%以上，以预防再出血。部分患者可考虑经颈静脉肝内门体分流术，该手术能有效降低门静脉压力，但会诱发肝性脑病（发生率约30%），需严格评估适应症。
4.预防肝性脑病。消化道出血后，肠道内积血被分解产生大量氨，极易诱发肝性脑病。需立即使用乳果糖或拉克替醇，通过口服或灌肠，每日排软便2-3次，以酸化肠道、减少氨吸收。同时可应用利福昔明等肠道不吸收抗生素，进一步抑制产氨细菌。若出现意识障碍，需限制蛋白摄入，初步控制在每日40-60克。
5.评估手术与二级预防。出血控制稳定后，需全面评估肝功能，Child-Pugh分级A级或B级的患者，可考虑择期行外科分流术或断流术，以降低再出血风险。对于不适合手术者，需长期口服β受体阻滞剂，并每6-12个月复查胃镜。研究显示，未接受二级预防的患者，一年内再出血率高达60%，而规范预防可降至15%以下。
肝硬化吐血是危及生命的急症，从现场急救到后续治疗环环相扣。患者及家属需牢记：一旦出现呕血或黑便，严禁自行服药或进食，必须立即就医。日常管理中，应严格戒酒、避免粗糙食物、定期监测肝功能与胃镜，以最大程度减少出血风险。