如何填写既往病史中的阑尾炎

阑尾炎病史填写应准确记录发病时间、是否手术、手术方式及病理结果，未手术者需注明保守治疗经过与复发情况。填写目的在于帮助医生判断当前腹痛风险、评估腹腔粘连可能，并避免重复检查。

为什么阑尾炎病史需要如实填写

急性阑尾炎是外科常见急腹症。中国卫生健康统计年鉴数据显示，2021年我国阑尾炎出院患者数量处于外科急腹症前列。病史中的手术信息直接影响医生对腹腔粘连、肠梗阻风险的判断，遗漏或错误填写可能干扰诊断方向。

填写时需要包含的核心信息

1、发病时间与次数：记录首次发作的年月，若多次发作需分别注明，例如“2018年3月首次发作，2020年5月复发一次”。

2、治疗方式：明确写“手术切除”或“保守治疗”。手术者需注明手术时间与医院级别，保守治疗者需写明用药类别与疗程时长。

3、手术方式：区分开腹阑尾切除术与腹腔镜阑尾切除术，两者在切口位置、恢复时间、粘连概率上存在差异。

4、病理结果：若保留病理报告，应填写“急性单纯性阑尾炎”“化脓性阑尾炎”或“坏疽穿孔性阑尾炎”，穿孔性阑尾炎与术后腹腔脓肿风险相关。

5、术后并发症：如切口感染、腹腔残余脓肿、肠梗阻，需注明发生时间与处理结果。

6、当前状态：填写“无不适”“偶有右下腹隐痛”或“进食后腹胀”，并注明是否影响日常活动。

常见填写误区

• 仅写“阑尾炎”三字，缺少时间与治疗方式，医生无法判断是急性期还是后遗症期。
• 将“阑尾周围脓肿保守治疗”误写为“阑尾切除术后”，导致手术史错误。
• 忽略病理结果，穿孔性阑尾炎术后粘连性肠梗阻风险高于非穿孔性，该信息影响后续腹痛鉴别。
• 儿童期手术史未注明，儿童阑尾炎穿孔率高于成人，术后肠粘连概率相应增加。

操作步骤参考

以某三甲医院入院登记表填写规范为例，既往史栏要求按“诊断名称+确诊时间+治疗医院+治疗方式+转归”五要素记录。阑尾炎条目示例：“急性化脓性阑尾炎，2019年6月于当地医院行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好，无并发症。”该格式可被多数电子病历系统结构化提取。

特殊情形处理

妊娠期阑尾炎需注明孕周与终止妊娠情况；老年患者需注明是否合并心血管疾病，因老年阑尾炎穿孔率较高；免疫功能低下者需注明基础疾病名称。上述信息与当前腹痛鉴别诊断直接相关。

常见问题

是。手术切除后仍需填写，因为手术史影响腹腔粘连判断，且穿孔性阑尾炎术后肠梗阻风险仍存在，医生需要该信息评估当前腹痛。

要。保守治疗成功后复发率约为8%至15%，注明复发次数与时间可帮助医生判断是否需进一步影像检查或外科会诊。

是。儿童期手术史与成年后肠粘连、慢性腹痛相关，填写时注明手术年龄与方式，有助于医生区分功能性腹痛与器质性病变。

可填写“阑尾切除术，具体病理不详”，并注明手术年份与医院。若曾发生切口感染或腹腔脓肿，应补充该并发症信息。

参考资料

[1] 国家卫生健康委员会. 中国卫生健康统计年鉴2022. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2022.

[2] 中华医学会外科学分会. 急性阑尾炎诊治指南（2020版）. 中华外科杂志, 2020, 58(8): 561-566.

[3] 陈孝平, 汪建平. 外科学（第9版）. 北京: 人民卫生出版社, 2018.