如何记录大便失禁患者的护理记录单

大便失禁护理记录单需客观记录失禁发生的时间、性质、量、皮肤状况及护理措施，核心是动态反映肛周皮肤风险与干预效果。记录应遵循即时、准确、可追溯原则，为调整护理方案提供依据。

记录前准备

1、明确记录对象：适用于因神经源性肠道功能障碍、认知障碍、肠道感染、直肠术后等原因导致肛门括约肌控便能力下降的住院患者。

2、准备工具：使用医疗机构统一制定的护理记录单，备齐量尺、称重器具、皮肤评估工具及清洁用品。

3、评估基线：入院首次记录需包含肛周皮肤初始状态、失禁发生频次、粪便性状及患者认知与活动能力。

记录要素与格式

1、发生时间：精确到分钟，如“08：30”。夜间失禁需标注“夜间”并记录巡视发现时间。

2、失禁类型：区分完全失禁、不完全失禁、急迫性失禁。若为粪便嵌顿后溢出性失禁，需注明“溢出性”。

3、粪便性状：按布里斯托粪便分型记录，1型为分离硬球，7型为水样便。同时描述颜色、气味、有无黏液、血液、寄生虫。

4、量：采用称重法，以克为单位记录。少量指污染内裤面积小于手掌；中量为污染床单；大量为需更换全部床单位。

5、皮肤状况：使用会阴皮肤评估工具评分，记录肛周皮肤颜色、完整性、有无皮疹、糜烂、真菌感染。每班次评估一次，失禁后立即复评。

6、护理措施：记录清洁方式、水温、使用的皮肤保护剂、是否更换床单位、是否进行肛门括约肌训练。

7、患者反应：记录有无因失禁出现焦虑、拒绝进食、社交回避等行为。

记录频次与证据

1、频次：病情稳定者每班次记录一次；失禁发作后30分钟内完成记录；调整肠道管理方案期间每4小时记录一次。

2、证据块：某三甲医院2022年对120例大便失禁住院患者的护理记录分析显示，采用结构化记录单后，肛周皮肤损伤发生率由34.2%降至18.3%，记录完整率由61.5%提升至92.7%。

3、权威引用：参照国家卫生健康委员会发布的《护理分级》及《医疗护理技术操作常规》中关于排泄护理的记录要求，所有失禁事件均需在护理记录单中体现。

常见记录缺陷

1、描述模糊：仅写“大便失禁一次”，未记录性状、量、皮肤反应。

2、时间滞后：失禁发生数小时后补记，导致时间点不准确。

3、措施缺失：未记录清洁后是否使用皮肤保护膜或氧化锌软膏。

4、评估遗漏：未使用标准化皮肤评估工具，仅凭主观描述。

质量改进建议

1、使用结构化模板：将上述要素设计为勾选与填空结合的表单，减少书写遗漏。

2、培训与考核：每季度对护理人员进行大便失禁记录专项培训，考核合格率纳入科室质控指标。

3、信息化支持：在移动护理终端设置失禁记录提醒，失禁发生后自动弹出记录界面。

4、多学科协作：与伤口造口治疗师、营养科共同制定肠道管理方案，记录单中增加营养摄入与排便规律栏目。

大便失禁护理记录单的核心价值在于通过连续、客观的数据呈现肛周皮肤变化趋势与护理措施有效性。记录内容需与患者实际病情一致，不得提前或延迟填写。若患者同时存在小便失禁，应分别记录，不可合并描述。记录单保存期限按医疗机构病历管理规定执行。

常见问题

是。粪便量是评估肠道排空与失禁严重程度的关键指标，推荐采用称重法以克为单位记录，少量、中量、大量需有明确面积或重量界定。

病情稳定者每班次评估一次，失禁发作后30分钟内立即复评。使用标准化会阴皮肤评估工具，记录颜色、完整性及有无感染迹象。

否。该表述缺失时间、性状、量、皮肤状况及护理措施，无法为后续干预提供依据，属于不合格记录。

是。需记录有无焦虑、拒绝进食、社交回避等行为，心理反应影响肠道管理方案依从性，应纳入记录范围。

参考资料

[1] 国家卫生健康委员会. 护理分级. 2013.

[2] 中华护理学会. 成人肠造口护理标准. 2019.

[3] 中华医学会外科学分会. 肛门失禁诊疗指南. 2021.

[4] 人民卫生出版社. 基础护理学. 第6版.

[5] 中国实用护理杂志. 结构化护理记录单在失禁相关性皮炎预防中的应用. 2022.