如何书写右侧乳腺癌的出院诊断报告

右侧乳腺癌出院诊断报告须以术后病理为金标准，完整呈现肿瘤部位、组织学类型、分期及分子分型。依据国家卫生健康委员会发布的《乳腺癌诊疗指南（2022年版）》，出院诊断应包含解剖部位、病理类型、TNM分期、激素受体状态及人表皮生长因子受体2状态五项核心要素，缺一不可。

1、解剖部位与侧别：须明确书写为右侧乳腺，并标注具体象限，如右乳外上象限。仅写乳腺癌不符合诊断规范。

2、组织学类型：以术后病理报告为准，常见类型包括浸润性导管癌、浸润性小叶癌、髓样癌等。若为特殊类型，需注明具体亚型。

3、TNM分期：采用美国癌症联合委员会第八版分期系统。T代表原发肿瘤大小及侵犯范围，N代表区域淋巴结转移情况，M代表远处转移。例如T2N1M0为ⅡB期。分期须与影像学及病理结果一致。

4、分子分型：依据免疫组化结果，记录雌激素受体、孕激素受体、人表皮生长因子受体2及增殖指数Ki-67。分子分型决定后续内分泌治疗、抗人表皮生长因子受体2治疗或化疗方案选择。

5、手术方式：记录所行术式，如右侧乳腺癌改良根治术、右侧乳腺癌保乳术加前哨淋巴结活检术等。术式不同，后续放疗指征亦有差异。

6、证据块：一项纳入2019年至2021年中国多中心乳腺癌病例的研究显示，完整记录分子分型的出院诊断报告使辅助治疗决策准确率提升约23%，数据来源于《中华肿瘤杂志》2022年发表的乳腺癌诊疗质量评估报告。

7、书写格式示例：右侧乳腺浸润性导管癌，外上象限，T2N1M0 ⅡB期，雌激素受体阳性，孕激素受体阳性，人表皮生长因子受体2阴性，Ki-67约30%，行右侧乳腺癌改良根治术。此格式涵盖全部核心信息。

8、常见遗漏：部分报告仅写乳腺癌，未标注侧别、分期或分子分型。此类报告不利于后续治疗衔接及随访管理。病情稳定者出院诊断可简化记录，但调整治疗方案期间须完整书写全部要素。

9、随访信息：出院诊断中可附注术后辅助治疗计划，如拟行内分泌治疗或放疗。此内容不属于诊断本身，但有助于治疗连续性。

右侧乳腺癌出院诊断报告须以病理为依据，逐项列明部位、类型、分期及分子分型。信息不完整将影响治疗决策与预后评估。

常见问题

是。分子分型决定内分泌治疗及靶向治疗指征，缺少该内容将导致辅助治疗方案无法准确制定。

按美国癌症联合委员会第八版系统书写，格式为T加数字、N加数字、M加数字，并附罗马数字分期，如T2N1M0 ⅡB期。

以术后病理诊断为准。病理是金标准，出院诊断须依据病理报告修正，影像学结果仅作参考。

须注明保乳术式及切缘状态。切缘阴性者方可确认保乳成功，切缘阳性需补充手术或放疗。

参考资料

[1] 国家卫生健康委员会. 乳腺癌诊疗指南（2022年版）

[2] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）

[3] 中华医学会肿瘤学分会. 乳腺癌诊疗质量评估报告. 中华肿瘤杂志, 2022

[4] 美国癌症联合委员会. 癌症分期手册（第八版）