管蔚副主任医师
江苏省人民医院 普通外科
腹痛的鉴别诊断需结合部位、性质、伴随症状及病史进行系统分析，常见病因包括急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、肠梗阻、输尿管结石及妇科急症等。注意排除心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒等非腹部疾病，避免误诊。临床评估应遵循“先急后缓、先常见后罕见”的原则。
-右上腹痛：常见于急性胆囊炎（进食油腻后加重）、胆结石、肝脓肿或右肾结石。胆囊炎多伴Murphy征阳性，肝脓肿有发热及肝区叩痛。
-左上腹痛：需考虑急性胰腺炎（暴饮暴食后，血淀粉酶升高）、脾梗死或左肾结石。胰腺炎疼痛常向腰背部放射且弯腰可缓解。
-中上腹痛：多见于消化性溃疡穿孔（突发刀割样痛，腹肌板样强直）、急性胃炎或早期阑尾炎。穿孔时肝浊音界消失，立位腹平片可见膈下游离气体。
-右下腹痛：典型急性阑尾炎表现为转移性右下腹痛，麦氏点压痛、反跳痛阳性。需鉴别肠系膜淋巴结炎（儿童多见，发热早于腹痛）、右侧输尿管结石（阵发性绞痛，血尿）。
-左下腹痛：常见于乙状结肠扭转（老年便秘患者，腹胀明显）、左侧输尿管结石或急性憩室炎。女性还需排查卵巢囊肿蒂扭转（突发剧痛，妇科超声可明确）。
-脐周及全腹痛：肠梗阻表现为阵发性绞痛伴呕吐、停止排便排气，腹部可见肠型。腹主动脉瘤破裂时呈撕裂样剧痛，波及全腹并出现休克。
-阵发性绞痛：空腔脏器痉挛或梗阻，如肠梗阻（约3-5分钟间歇）、胆结石（夜间发作）、输尿管结石（疼痛剧烈，伴尿频）。
-持续性钝痛或胀痛：实质脏器炎症或包膜牵拉，如肝炎、肝脓肿（持续数小时至数天）、胰腺炎（平卧加重）。
-钻顶样痛：胆道蛔虫症，疼痛突发突止，缓解期如常人。
-烧灼样痛：消化性溃疡，空腹或夜间加重，进食可缓解。
-发热：先发热后腹痛多见于内科疾病（如肺炎、胸膜炎），先腹痛后发热多见于外科急腹症（如阑尾炎、胆囊炎）。
-呕吐：呕吐物为胃内容物提示高位肠梗阻，粪臭味提示低位肠梗阻，咖啡色物提示胃出血。
-停止排便排气：典型肠梗阻表现，但需排除麻痹性肠梗阻（腹部术后或电解质紊乱）。
-黄疸：胆道梗阻（结石、肿瘤），需查直接胆红素及腹部超声。
-血尿：尿路结石、肿瘤或肾盂肾炎，尿常规可见红细胞。
-老年患者：症状常不典型，如急性阑尾炎可仅有腹胀，但易穿孔。需警惕心肌梗死（无痛性心梗可表现为上腹痛，心电图及肌钙蛋白可确诊）。
-育龄期女性：必须排除异位妊娠破裂（停经史，血HCG升高，后穹窿穿刺不凝血）、卵巢囊肿破裂或盆腔炎。
-儿童：肠套叠（果酱样血便，B超示“同心圆征”）、梅克尔憩室炎（类似阑尾炎但位置不固定）。
-糖尿病患者：需考虑糖尿病酮症酸中毒（呼气烂苹果味，血糖＞16.7mmol/L，尿酮体阳性）。
-急诊首选：血常规（判断感染）、尿常规（排除结石、酮症）、立位腹平片（查气液平、游离气体）、腹部超声（胆囊、阑尾、妇科）。
-增强CT：疑诊胰腺炎、肠系膜缺血、肿瘤或腹主动脉瘤时使用。
-心电图与心肌酶：排除急性心肌梗死引起的放射痛，尤其是中老年高血压患者。
腹痛病因复杂，需综合病史、体征及辅助检查。避免盲目使用止痛药以免掩盖病情。出现剧烈腹痛、高热、休克或腹膜刺激征（腹肌紧张、压痛、反跳痛）时，应立即就医并考虑手术探查。日常注意饮食规律、避免暴饮暴食，定期体检筛查胆囊结石及消化性溃疡。