胡秀秀副主任医师
南京脑科医院 神经内科
脑梗塞发病24小时内的治疗核心是争分夺秒恢复脑血流、挽救缺血半暗带、预防并发症。治疗策略需根据发病时间、梗死类型和患者个体情况制定，主要包括超早期溶栓、血管内治疗、抗血小板或抗凝治疗、神经保护及对症支持。以下分点详细说明。
适用于发病4.5小时内的缺血性脑卒中患者，排除出血风险后，静脉输注阿替普酶。溶栓可显著降低致残率，但需严格评估禁忌症，如近期手术、活动性出血或血压过高。治疗前必须完成头颅CT排除脑出血。
对于前循环大血管闭塞且发病6小时内的患者，可考虑机械取栓。部分患者通过影像学评估（如灌注成像）可延长至24小时内。取栓能直接开通堵塞血管，但需在具备介入条件的医院进行。
对于未接受溶栓或取栓的患者，发病24小时内建议口服阿司匹林，初始剂量为300毫克，随后改为每日100毫克。若合并心房颤动等心源性栓塞，需评估出血风险后，在24小时后启动抗凝治疗。
仅用于特定情况，如心源性栓塞伴房颤、人工瓣膜或静脉窦血栓。急性期不常规使用肝素，因可能增加出血风险。抗凝药物如华法林或新型口服抗凝药需在发病48小时后，经影像学确认无出血再谨慎使用。
使用依达拉奉、胞磷胆碱等药物，理论上可清除自由基、稳定细胞膜。但神经保护剂的临床获益证据有限，需结合其他治疗使用。同时控制体温，避免发热加重脑损伤。
急性期血压不宜过快降低。若血压持续高于220/120毫米汞柱，或合并主动脉夹层、心力衰竭，可谨慎降压至24小时内下降不超过15%。溶栓前需将血压控制在185/110毫米汞柱以下。
高血糖（超过10毫摩尔每升）会加重脑水肿，需使用胰岛素控制至7.8至10毫摩尔每升。低血糖（低于3.3毫摩尔每升）可直接导致脑损伤，应立即静脉输注葡萄糖纠正。
大面积脑梗死发病24小时内可能出现脑水肿，需监测意识状态和瞳孔变化。可使用甘露醇或高渗盐水降低颅内压，必要时行去骨瓣减压手术。
早期卧床患者需预防深静脉血栓，使用间歇充气加压装置或低分子肝素。同时注意预防吸入性肺炎、压疮和尿路感染，保持呼吸道通畅。
发病24小时内由康复医师进行早期活动评估，但需避免过度搬动。良肢位摆放可预防关节挛缩，待病情稳定后逐步开展主动康复训练。
脑梗塞发病第一天的治疗是决定预后的关键窗口，必须严格遵循时间窗和个体化原则。家属应配合医生完成快速影像学检查和实验室检验，避免因决策延误导致不可逆损伤。患者需绝对卧床休息，保持情绪稳定，任何用药调整均需在神经科医师指导下进行，不可自行用药或更改剂量。