陈中璞副主任医师
东南大学附属中大医院 心血管内科
1、患者基本信息：记录患者的姓名、性别、年龄、职业等基本信息。
2、主诉：记录患者此次就诊的主要症状和不适。例如，“头痛3天，加重伴有头晕1天”。
3、现病史：详细记录患者自起病至今的经过，包括症状发生的时间、性质、部位、程度和持续时间，诱因及缓解因素。例：“患者3天前无明显诱因出现阵发性头痛，头痛部位主要在双侧颞部，性质为胀痛，疼痛剧烈时伴有头晕，休息后症状略有缓解。”
4、既往史：记录患者既往有无高血压病史及其他相关疾病，如糖尿病、高脂血症、冠心病等。例：“患者3年前体检发现血压升高，无糖尿病、冠心病史。”
5、个人史和家族史：记录患者生活习惯（如饮食、运动、吸烟、饮酒等）以及家族中是否有高血压或其他心血管疾病史。例：“患者每日吸烟10支，饮酒偶尔，父亲患有高血压。”
6、体格检查：记录患者的血压、心率、体温、呼吸频率等生命体征，并进行系统性查体，重点关注心血管系统。例：“体检：BP150/95mmHg，HR82次/分，心前区无异常搏动。”
7、辅助检查：记录必要的实验室检查和影像学检查结果，如血常规、生化全套、心电图、心脏彩超等。例：“实验室检查：血糖5.8mmol/L，血脂正常。心电图示左心室肥厚。”
8、初步诊断：根据临床表现和辅助检查结果，做出初步诊断。例：“初步诊断：原发性高血压。”
9、治疗计划：制定具体的治疗方案，包括药物治疗、生活方式干预等。例：“治疗计划：口服氨氯地平5mg，每日一次；建议低盐饮食，增加运动。”
10、随访计划：安排随访时间，观察治疗效果，调整治疗方案。例：“随访计划：2周后复查血压及心电图。”
通过以上步骤，能够全面、准确地记录高血压患者的病情，有助于制定合理的治疗方案，提高患者的预后。