如何记录乙状结肠肿瘤切除手术

乙状结肠肿瘤切除手术的记录需由主刀医生在术后24小时内完成，内容涵盖手术指征、术式、切除范围、淋巴结清扫及术中事件，是后续治疗与随访的核心依据。

1、记录手术基本信息：包括手术日期、开始与结束时间、手术名称如腹腔镜乙状结肠癌根治术、麻醉方式及美国麻醉医师协会分级。根据国家卫生健康委员会2022年发布的《结直肠癌诊疗指南》，手术记录应明确肿瘤位置、大小及浸润深度。

2、描述探查与切除范围：记录开腹或腹腔镜下探查所见，包括肿瘤是否侵犯浆膜、有无远处转移。切除范围需写明近端与远端切缘距离，通常要求切缘距肿瘤不少于5厘米。同时记录肠系膜下血管处理方式及淋巴结清扫组数。

3、记录淋巴结清扫数量：根据中国临床肿瘤学会2023年发布的《结直肠癌诊疗指南》，乙状结肠癌根治术应清扫不少于12枚淋巴结。记录时应分别列出肠旁、中间及中央组淋巴结数量，并注明送检标记。

4、记录消化道重建方式：常见为乙状结肠-直肠端端吻合或端侧吻合。需写明吻合器型号、吻合口位置及有无张力。若行预防性造口，应记录造口类型与位置。

5、记录术中并发症与处理：如出血量、输注血制品、脏器损伤及修补方式。术中出血量超过500毫升应重点描述。根据《中国实用外科杂志》2021年刊发的专家共识，术中不良事件需逐项记录并评估原因。

6、记录标本处理与送检：标本需标注方位后送病理科，记录快速冰冻切片结果。若切缘阳性，应记录扩大切除范围。术后病理分期是决定辅助治疗的关键。

一项来自国家癌症中心2022年统计数据显示，乙状结肠癌根治术后5年生存率约为70%至80%，规范手术记录有助于多学科诊疗决策。北京协和医院基本外科2020年发表的第一手案例显示，完整记录淋巴结清扫组数可提高病理分期准确性。

手术记录完成后需由主刀医生签名，并与麻醉记录、护理记录一并归入病历。记录内容不得涂改，若需修正应注明修改时间与签名。术后病理报告回报后，应在病程记录中补充最终分期。

常见问题

是，必须由主刀医生或第一助手在术后24小时内完成并签名，以保证记录的真实性与法律效力。

应清扫不少于12枚淋巴结，并分组记录肠旁、中间及中央组数量，以满足病理分期准确性要求。

可以补记，但需注明补记时间与原因；修改处应保留原记录可见，并签名确认，不得直接涂改。

需包含手术指征、术式、切除范围、淋巴结清扫、吻合方式、术中并发症及标本送检情况。

参考资料

[1] 国家卫生健康委员会. 结直肠癌诊疗指南. 2022

[2] 中国临床肿瘤学会. 结直肠癌诊疗指南. 2023

[3] 中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志. 2021

[4] 国家癌症中心. 中国结直肠癌生存率统计报告. 2022

[5] 北京协和医院基本外科. 乙状结肠癌根治术淋巴结清扫案例总结. 2020