非酒精性脂肪性肝病怎么诊断

非酒精性脂肪性肝病诊断需同时满足三个条件：影像学或组织学证实肝细胞脂肪变，无过量饮酒史（男性每周酒精摄入小于210克、女性小于140克），并排除其他导致脂肪肝的特定病因。

诊断核心要素

1、影像学检查：腹部超声是首选筛查手段，弥漫性肝回声增强、肝内管道结构显示不清提示脂肪变，但超声对轻度脂肪变敏感度有限，当肝脂肪变程度低于20%时容易漏诊。磁共振质子密度脂肪分数可定量评估脂肪含量，敏感度和特异度均较高。瞬时弹性成像测得的受控衰减参数可用于半定量评估，受控衰减参数大于248分贝每米提示存在脂肪变。

2、实验室检查：血清丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶可轻度升高，通常不超过正常值上限的5倍，部分患者γ谷氨酰转移酶亦升高。需检测空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂四项、尿酸等代谢指标。2023年《中国非酒精性脂肪性肝病防治指南》指出，约50%的患者存在代谢综合征组分。

3、排除其他病因：需筛查乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、自身免疫性肝病抗体、铜蓝蛋白、铁蛋白等，排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝豆状核变性、血色病等。还需询问药物史，排除糖皮质激素、甲氨蝶呤、他莫昔芬等药物所致脂肪肝。

4、饮酒量评估：这是区分非酒精性与酒精性脂肪肝的关键。男性每周纯酒精摄入量需小于210克，女性小于140克。换算方式为饮酒毫升数乘以酒精度数再乘以0.8得到纯酒精克数。

5、肝活检：肝活检是诊断金标准，可区分单纯性脂肪变、脂肪性肝炎及纤维化分期。但因其有创性，仅用于诊断不明确或需评估纤维化程度的患者。非酒精性脂肪性肝病活动度评分是目前常用的组织学评分系统。

6、纤维化评估：所有患者均应评估肝纤维化程度。瞬时弹性成像测得的肝脏硬度值小于8千帕可基本排除进展期纤维化。血清学模型如纤维化4指数小于1.3为低风险，大于2.67为高风险。2024年一项纳入全球多中心数据的研究显示，纤维化4指数联合瞬时弹性成像可使约70%的患者避免肝活检。

鉴别要点

非酒精性脂肪性肝病需与酒精性脂肪肝、药物性脂肪肝、全胃肠外营养相关脂肪肝、妊娠急性脂肪肝等鉴别。酒精性脂肪肝患者通常有长期大量饮酒史，天冬氨酸氨基转移酶与丙氨酸氨基转移酶比值常大于2。药物性脂肪肝有明确用药史，停药后多可改善。

非酒精性脂肪性肝病诊断依赖脂肪变证据、饮酒量限定及病因排除三要素，影像学与实验室检查为核心手段，肝活检用于疑难病例，纤维化评估应贯穿全程。

常见问题

否。肝活检仅用于诊断不明确或需精确评估纤维化程度的患者，多数患者通过影像学、实验室检查及排除其他病因即可临床诊断。

否。超声对轻度脂肪变敏感度有限，肝脂肪变程度低于20%时可能漏诊，需结合磁共振质子密度脂肪分数或受控衰减参数进一步评估。

需检测空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂四项、尿酸及血压，以评估是否合并代谢综合征，约50%的患者存在代谢综合征组分。

纯酒精克数等于饮酒毫升数乘以酒精度数再乘以0.8，男性每周需小于210克，女性小于140克，超过此标准则考虑酒精性脂肪肝。

参考资料

[1] 中华医学会肝病学分会. 中国非酒精性脂肪性肝病防治指南（2023年更新版）. 中华肝脏病杂志, 2023.

[2] 中华医学会超声医学分会. 肝脏超声弹性成像临床应用指南. 中华超声影像学杂志, 2022.

[3] 中国医师协会脂肪肝专家委员会. 非酒精性脂肪性肝病诊疗规范. 临床肝胆病杂志, 2021.